霍乱的诊治,霍乱的病魔概述

霍乱(cholera)是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病,临床表现轻重不一,典型病例病情严重,有剧烈吐泻、脱水、微循环衰竭、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭等。治疗不及时常易死亡,属甲类传染病。过去将古典生物型(classical
biotype)霍乱弧菌所致的感染称为霍乱,由爱尔托生物型(EI
Tor
biotype)所致者称副霍乱。鉴于霍乱弧菌的两个生物型在形态和血清学方面几乎一样,两种弧菌感染的临床表现和防治措施基本相同,因此,分别命名为霍乱和副霍乱并无必要,而统称为霍乱。世界第五、六次大流行与古典生物型有关,第七次则由印尼地方流行的爱尔托生物型所致,延续至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍乱,已证实是新血清型所致,该菌定名为0139。现已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、我国香港及欧美等地,似有形成第八次流行之势。

包括严格隔离、补液、抗菌及对症等。

霍乱早期死亡原因主要由于严重失水引起的低血容量休克和严重的代谢性酸中毒,故及时和适当补充液体和电解质,是取得满意疗效的关键。

【概述】

通常选择与患者所失去的电解质浓度相似的541液,其每升含NaCl5g,NaHCO34g,KCl
1g,为防低血糖,常另加50%葡萄糖20ml,配制时可用0.9%NaCl
500ml,1.4%NaHCO3300ML,10%KCl 10ml,10%葡萄糖140ml比例配制。

(一)隔离 确诊及疑诊病例应分别隔离,彻底消毒排泄物。病人症状消除后,粪便连续两次培养阴性方可解除隔离。

(1)常用的液体种类:

霍乱霍乱的诊治,霍乱的病魔概述。(cholera)是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病,临床表现轻重不一,典型病例病情严重,有剧烈吐泻、脱水、微循环衰竭、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭等。治疗不及时常易死亡,属甲类传染病。过去将古典生物型(classical
biotype)霍乱弧菌所致的感染称为霍乱,由爱尔托生物型(EI
Tor
biotype)所致者称副霍乱。鉴于霍乱弧菌的两个生物型在形态和血清学方面几乎一样,两种弧菌感染的临床表现和防治措施基本相同,因此,分别命名为霍乱和副霍乱并无必要,而统称为霍乱。世界第五、六次大流行与古典生物型有关,第七次则由印尼地方流行的爱尔托生物型所致,延续至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍乱,已证实是新血清型所致,该菌定名为0139。现已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、我国香港及欧美等地,似有形成第八次流行之势。

静脉输液的量与速度 依失水程度而定,24h的补液量依病情轻重而定,轻度失水者应以口服补液为主,若有呕吐无法口服者给予静脉补液3000~4000/天,初1~2小时宜快速,5~10ml/分钟;中度失水补液4000~8000ml/天,最初1~2小时快速滴入,至血压、脉搏复常后,乃减至5~10ml/分钟;重度失水需每日补8000~12000ml,以二条静脉管道,先以40~80ml/分钟,以后减至20~30ml/分钟直至休克纠正后减速,直至脱水纠正。

(二)补液

① 541液:每1000ml
溶液中含氯化钠5g,碳酸氢钠4g,氯化钾1g。此液的电解质浓度与大便丧失的电解质浓度相似,为等渗溶液,是目前治疗霍乱脱水的首选液。若在此溶液1000ml中加入50%葡萄糖20m
l,则为含糖541液,可防止低血糖。

【流行病学】

儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高,失水较严重,病情发展较快,易发生低血糖昏迷、脑水肿和低血钾症,故应及时纠正失水和补充钾盐。轻者24小时补液量为100~150ml/kg,中、重型患儿24h静脉补液各为150~200ml/kg和200~250ml/kg,可用541液。婴幼儿可适当增加。最初15min内4岁以上儿童每分钟补液20~30ml,婴幼儿10ml/分钟。根据血浆比重计算,比重每升高0.001婴幼儿的补液量为每kg体重10ml,其总量的40%于30分钟内输入,余量于3~4小时输完。

1.静脉补液 通常选择与患者所失去的电解质浓度相似的541液,其每升含NaCl5g,NaHCO34g,KCl
1g,为防低血糖,常另加50%葡萄糖20ml,配制时可用0.9%NaCl
500ml,1.4%NaHCO3300ML,10%KCl 10ml,10%葡萄糖140ml比例配制。


其他:2∶1盐水碱液(2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠溶液)、生理盐水及腹泻治疗液(每升含葡萄糖8g,氯化钠4g,醋酸钠6.5g,氯化钾1g)

病人与带菌者是霍乱的传染源。典型病人的吐泻物含菌量甚多,每ml粪便可含107~109弧菌,这对疾病传播起重要作用。轻型病人易被忽略,健康带菌者不易检出,两者皆为危险传染源。潜伏期带菌者尚无吐泻,恢复期带菌者排菌时间一般不长,两者作为传染源的意义居次要地位。海洋甲壳类生物表面可粘附爱尔托弧菌,后者分泌甲壳酶,分解甲壳作为营养而长期存活。当进食污染海产品后可形成霍乱流行。实验观察,爱尔托弧菌为人工饲养的泥鳅、鳝鱼吞食后,可在后者体内生长繁殖,然后排入水中;因此泥鳅、鳝鱼可成为弧菌的保存宿主,散播病原菌,造成霍乱流行。

碱性药物的补充使代谢性酸中毒迅速得到纠正也是治疗成功的重要条件。碳酸氢钠能迅速纠正酸中毒,乳酸盐和醋酸盐则于1~2小时内使酸中毒徐缓得到纠正。钾盐也需及时适当补充,可由静脉或口服给予。每1000ml静脉补液中含10~15mEq氯化钾,口服方中每1000ml水中含有醋酸钾、枸橼酸钾和碳酸氢钾各100g,成人每日3次,每次10ml,儿童适当减量。

静脉输液的量与速度 依失水程度而定,24h的补液量依病情轻重而定,轻度失水者应以口服补液为主,若有呕吐无法口服者给予静脉补液3000~4000/天,初1~2小时宜快速,5~10ml/分钟;中度失水补液4000~8000ml/天,最初1~2小时快速滴入,至血压、脉搏复常后,乃减至5~10ml/分钟;重度失水需每日补8000~12000ml,以二条静脉管道,先以40~80ml/分钟,以后减至20~30ml/分钟直至休克纠正后减速,直至脱水纠正。

③ 口服补液盐:每升中含葡萄糖20g,氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g,氯化钾1.5g。

本病主要借水传播,污染的食品和手以及苍蝇等,对传播疾病也起一定作用。

儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高,失水较严重,病情发展较快,易发生低血糖昏迷、脑水肿和低血钾症,故应及时纠正失水和补充钾盐。轻者24小时补液量为100~150ml/kg,中、重型患儿24h静脉补液各为150~200ml/kg和200~250ml/kg,可用541液。婴幼儿可适当增加。最初15min内4岁以上儿童每分钟补液20~30ml,婴幼儿10ml/分钟。根据血浆比重计算,比重每升高0.001婴幼儿的补液量为每kg体重10ml,其总量的40%于30分钟内输入,余量于3~4小时输完。

(2)补液的具体方法:对轻、中型病人可予口服补液,对重症病人应先予以静脉补液,待休克纠正,一般情况改善后,再改为口服补液。

男女老幼均对本病易感。在新感染区,成人比儿童易受感染;在地方流行区,儿童发病率较成人为高,后者对感染的抵抗力随着对霍乱弧菌抗体滴度的升高而增加。病后丙次发生严重感染者少见。实验感染霍乱弧菌的志愿者,对第二次感染的具高度抵抗力,其时间至少可维持3年。古典霍乱弧菌初次感染的免疫力能(100%保护力)较埃尔托弧菌者(90%保护力)为强。霍乱患者虽然对新感染的保护免疫可达数年,但对霍乱毒素和细菌的肠抗体仅维持一致数月。

碱性药物的补充使代谢性酸中毒迅速得到纠正也是治疗成功的重要条件。碳酸氢钠能迅速纠正酸中毒,乳酸盐和醋酸盐则于1~2小时内使酸中毒徐缓得到纠正。钾盐也需及时适当补充,可由静脉或口服给予。每1000ml静脉补液中含10~15mEq氯化钾,口服方中每1000ml水中含有醋酸钾、枸橼酸钾和碳酸氢钾各100g,成人每日3次,每次10ml,儿童适当减量。

静脉补液治疗开始时,先以生理盐水作快速静脉滴注,待血压回升后改用541液,也可采用或轮换使用腹泻治疗液、2∶1盐水碱液等,补液量和速度宜根据失水程度而定。24小时补液量在轻型、中型和重型病人分别为3000~4000
ml、4000~8000ml和大于8000ml。补液量也可参考血浆比重计算,血浆比重正常值为1.025,每升高0.001,成人应补液量为4ml/kg。其输液总量的40%应于15分钟内输入,余量于2小时内输完。

2.口服补液 霍乱病人口服氯化钠溶液后不能吸收,但钾盐和碳酸盐可以吸收,对葡萄糖的吸收能力也无改变,且葡萄糖可促使氯化钠和水分的吸收。因此,对轻、中型病人可予口服补液,对重症病人先予以静脉补液,待休克纠正、情况改善后,再改为口服补液。口服补液配方较多,皆大同小异。补液加温后口服或经鼻饲管注入。在第一个6小时,成人口服液量为700ml/小时,儿童每小时15~25ml/kg,腹泻严重时入液量可适当增加。以后每6小时出液量的1.5倍计算。呕吐并非口服补液的禁忌,但呕吐物量应计算在液量中。碳酸氢盐可为柠檬酸盐代替,后者较为稳定,不易潮解,也有良好纠酸作用,且能促进钠离子在小肠的吸收。蔗糖代替葡萄糖也可获得满意的疗效,但蔗糖用量为葡萄糖的1倍。甘氨酸也能促进水和电解质的吸收,可加入口服补液中,每1000ml溶液含110mmol甘氨酸。经甘氨酸治疗的患者粪便量、腹泻天数及口服液用量均显著减少。

儿童患者粪便的含钠量较低,而含钾量较高,失水较严重,病情发展较快,易发生低血糖昏迷、脑水肿和低血钾症,故应及时纠正失水和补充钾盐。按病情轻重,24小时补液量为100~200ml/kg,婴儿可适当增加。最初15分钟内,4岁以上儿童每分钟补液20~30ml,婴幼儿每分钟补液10ml。若根据血浆比重计算,比重每升高0.001,婴幼儿的补液量为10ml/kg,其总量的40%于30分钟内输入,余量于3~4小时输完。

(三)抗菌治疗 抗菌药物控制病原菌后可缩短病程,减少腹泻次数。但仅作为液体疗法的辅助治疗。近年来已发现四环素的耐药菌株,但对多西环素(doxycycline)仍敏感。目前常用药物:复方新诺明,每片含甲氧苄啶(TMP)80mg,磺胺甲噁唑(SMZ)40mg,成人每次2片,每天2次。小儿30mg/kg,分2次口服。多西环素成人每次200mg,每天2次,小儿每日6mg/kg分2次口服。诺佛沙星(norfloxacin)成人每次200mg,每日3次或环丙沙星(ciprofloxacin)成人每次250~500mg,每日2次口服。以上药物任选一种,连服3日。不能口服者可应用氨苄西林肌肉或静脉注射。

新京葡娱乐场www2977,在静脉补液过程中(尤其是快速补液期间
),应注意观察病情变化,如皮肤粘膜的干燥程度、皮肤弹性以及血压、脉搏、尿量等的恢复情况,随时调整补液量及输液速度。如病人出现急性肺水肿或心力衰竭症状,应立即停止输液,并作出相应处理。

(四)对症治疗

(3)抗菌疗法:抗菌疗法能缩短泻吐期及排菌期,减少腹泻量及带菌率,常用药物如下:

1.纠正酸中毒 重型患者在输注541溶液的基础上尚需根据CO2结合力情况,应用5%碳酸氢钠酌情纠酸。

①四环素,成人每次0.5g,每日4次,连服3日。

2.纠正低血钾 补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾,浓度一般不宜超过0.3%。轻

②诺氟沙星(氟哌酸),成人每次0.2~0.4g,每日3次,连服3日;儿童每日30~40mg/kg,分3次口服。

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③复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明),成人每次2片,每日2次;小儿按SMZ计算每日5
0mg/kg,分2次口服,连服3日。少尿者慎用。

④如对四环素耐药者,可改用强力霉素,首日剂量200mg,每次100mg,或顿服300mg,疗效满意,且能安全地用于有肾功能损害的病人。

⑤氯霉素、巴龙霉素、吡哌酸等其他喹诺酮类药物皆可采用。

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