肝瘟中医治疗技术,胆胀的辨证论治新京葡娱乐场www2977:

一、辨证要点

肝硬化是一种以肝组织弥漫性、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床有多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现,晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病的发病年龄在35~48岁,男女比例为3.6~8:1。

一、辨证要点

鼓胀是据腹部膨胀如鼓而命名。以腹胀大,皮色苍黄,脉络暴常为特征。又名“水蛊”“蛊胀”“膨朜”“蜘蛛蛊”“单腹蛊”等。本病斗要由于酒食不节,情志所伤,血吸虫感染及其它疾病转变而致肝、脾、肾三脏受病,气、血、水、瘀积腹内,以致腹部日渐胀人,而成鼓胀。本病往往发生于各种疾病的中晚期,且难以治愈,预后较差。治疗宜谨据病机,攻补兼施。

1、辨缓急鼓胀虽然病程较长,但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月之间不断进展为缓中之急,多为阳证、实证;若鼓胀迁延数月,则为缓中之缓,多属阴证、虚证。

肝硬化代偿期属中医“积聚”范畴。其失代偿期有腹水者则属“臌胀”范畴。

1、辨虚实起病较急,病程较短,或病程虽长而属急性发作,胀痛持续不解,痛处拒按,口苦发热,苔厚脉实者,多属实。起病较缓,病程较长,胁痛隐隐,胀而不甚,时作时止,或绵绵不休,遇劳则发,苔少脉虚者,多属虚。

西医的门脉高压症、晚期肝硬化、血吸虫后期造成的腹水等属本病范畴。

2、辨虚实的主次鼓胀虽属虚中夹实,虚实并见,但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来,鼓胀初起,新感外邪,腹满胀痛,腹水壅盛,腹皮青筋暴露显著时,多以实证为主;鼓胀久延,外邪已除,腹水已消,病势趋缓,见肝脾肾亏虚者,多以虚证为主。

病因病机

2、辨缓急右胁胀痛,痛势剧烈,甚或绞痛,辗转反侧,呻吟不止,往来寒热,呕吐频繁,苔黄脉数者,则为急证;痛势较缓,无发热呕吐及黄疸者,则病情较缓。

(一)问诊要点

3、辨气滞、血瘀、水停的主次以腹部胀满,按压腹部,按之即陷,随手而起,如按气囊,鼓之如鼓等症为主者,多以气滞为主;腹胀大,内有积块疼痛,外有腹壁青筋暴露,面、颈、胸部出现红丝赤缕者,多以血瘀为主;腹部胀大,状如蛙腹,按之如囊裹水,或见腹部坚满,腹皮绷急,叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者,称为“气鼓”;以血瘀为主者,称为“血鼓”;以水停为主者,称为“水鼓”。

本病的病因,中医学认为与情志郁结,饮酒过多,感染虫毒,以及黄疸、胁痛迁延不愈有关。病位在肝、脾、肾。病机特点是肝脾肾功能受损,气血水代谢失常,属本虚标实之证。

二、治疗原则

本病通过问诊及必要的临床体征(如腹胀大皮色苍黄,脉络暴露)、化验检查即可确诊。本证以腹胀大,皮色苍黄为特征,还应询问其腹大的程度、发展速度以及四肢是否浮肿,颈胸部是否可见血痣或血缕,有无血衄、吐血等兼症。另外应与水肿病相区别。水肿初起,大都从眼睑部开始,继则延及头面四肢以至全身,亦有从下肢开始水肿后及全身,当后期病势严重时可见腹胀满、胸闷和气喘不得平卧。

二、治疗原则

辨证分型

胆胀的治疗原则为疏肝利胆,和降通腑。临床当据虚实而施治,实证宜疏肝利胆通腑,根据病情的不同,分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法;虚证宜补中疏通,根据虚损的差异,合用滋阴或益气温阳等法,以扶正祛邪。

本病以腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露为主症,故辨证要点应通过问诊了解腹胀大的程度、软硬度及伴随的其它症状,以辨虚实。如腹胀按之不坚,多胁下满或疼痛,为气滞湿阻;腹大胀满,按之如囊裹水,为寒湿困脾;腹大坚满,脘腹撑急,属湿热蕴结证,腹大坚满,多胁腹刺痛,脉络怒张为肝脾血瘀;腹大但胀满不甚,早宽暮急,为脾肾阳虚证;腹大胀满不舒,为肝肾阴虚。

本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨据病机,以攻补兼施为原则,实证为主则着重祛邪治标,根据具体病情,合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主则侧重扶正补虚,视证候之异,分别施以健脾温肾,滋养肝肾等法,同时兼以祛邪。

1.气滞湿阻证:腹大胀满,按之不坚,胁下痞胀疼痛,纳食减少,食后胀甚,嗳气,倦怠肢重,或有恶心呕吐。苔白腻,脉弦。

三、分证论治

(二)分型问诊

三、分证论治

2.水湿内停证:腹膨大如鼓,按之坚满,脘闷纳呆,恶心欲吐,大便溏泄,小便不利。舌淡红,苔白腻或薄白,脉弦细或弦缓。

肝胆气郁

1.气滞湿阻

1、气滞湿阻

肝瘟中医治疗技术,胆胀的辨证论治新京葡娱乐场www2977:。3.肝脾血瘀证:腹大坚满,脉络怒张,胁腹攻痛,腹中肿块;面颈胸臂可见赤纹血蛛,面色晦暗唇紫,口渴不欲饮,大便色黑。舌质紫黯,或有瘀斑,脉细涩。

症状:右胁胀满疼痛,痛引右肩,遇怒加重,胸闷脘胀,善太息,嗳气频作,吞酸嗳腐,苔白腻,脉弦大。

问诊:腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后作胀,嗳气不适。

症状:腹部胀大,按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后腹胀,嗳气后稍减,尿量减少,舌白腻,脉弦细。

4.脾肾阳虚证:腹大胀满,入夜尤甚,面色苍黄,畏寒肢冷,脘闷纳呆,腰膝酸软,小便短少不利,大便溏薄。舌淡胖或淡紫,边有齿痕,苔白滑,脉沉细无力。

治法:疏肝利胆,理气通降。

治法:疏肝理气,行湿散满,方用柴胡疏肝汤或胃苓汤。

治法:疏肝理气,健脾利水。

5.肝肾阴虚证:腹大胀急,青筋张露,形体瘦削,面色晦滞,唇干口燥,潮热心烦,可有鼻衄牙宣,尿少。舌红绛,苔剥少津,脉弦细而数。

方药:柴胡疏肝散。

2.寒溫困脾

方药:柴胡疏肝散合胃苓汤。

辨证论治

本方以柴胡白芍、川芎疏肝利胆,枳壳、香附、陈皮理气通降止痛,甘草调和诸药。应用时以方中四逆散为主,可加苏梗、青皮、郁金、木香行气止痛。若大便于结,加大黄、槟榔;腹部胀满,加川朴、草蔻;口苦心烦,加黄芩、栀子;嗳气,呕吐,加代赭石、炒莱菔子;伴胆石加鸡内金、金钱草、海金沙。

问诊:腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热稍舒,精神困倦,怯寒懒动。

方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气解郁;白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水;桂枝辛温通阳,助膀胱之气化而增强利水乏力;苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。若苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,为气郁化火,可酌加丹皮、栀子;若胁下刺痛不移,面青舌紫,脉弦涩,为气滞血瘀者,可加延胡索、丹参、莪术;若见头晕失眠,舌质红,脉弦细数者,可加制首乌、枸杞子、女贞子等。

1.气滞湿阻证

气滞血瘀

治法:温中健脾,行气利水。方用实脾饮。

2、寒湿困脾

[治法]疏肝理气,燥湿除满。

症状:右胁刺痛较剧,痛有定处而拒按,面色晦暗,口干口苦,舌质紫暗或舌边有瘀斑,脉弦细涩。

3.湿热蕴结

症状:腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘胀闷,得热则舒,周身困重,畏寒肢肿,面浮或下肢微肿,大便溏薄,小便短少,舌苔白腻水滑,脉弦迟。

[方药]柴胡疏肝散合平胃散加减。腹胀甚可加木香、槟榔;胁下胀痛明显加青皮、郁金、川楝子;泛吐清水加姜半夏、干姜。

治法:疏肝利胆,理气活血。

问诊:腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小遍赤涩,大便秘结或溏垢,或有面目皮肤发黄。

治法:温中健脾,行气利水。

2.水湿内停证

方药:四逆散合失笑散。

治法:清热利湿,攻下逐水,方用中满分消丸合茵陈嵩汤加减。

方药:实脾饮。

[治法]运脾利湿,理气行水。

方中柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝利胆,理气止痛,炒五灵脂、生蒲黄活血化瘀。可酌加郁金、延胡索、川栋子、大黄以增强行气化瘀止痛之效。口苦心烦者,加龙胆草、黄芩;脘腹胀甚者,加枳壳、木香;恶心呕吐者,加半夏、竹茹。

4.肝脾血瘀

方中附子、干姜、白术温中健脾;木瓜、槟榔、茯苓行气利水;厚朴、木香、草果理气健脾燥湿;甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者,可加桂枝、猪苓、泽泻;脘胁胀痛者,可加青皮、香附、延胡索、丹参;脘腹胀满者,可加郁金、枳壳、砂仁;气虚少气者,加黄芪、党参。

[方药]胃苓汤加减。如寒湿证候明显,可改用实脾饮。若气虚明显,可重用黄芪、白术。若腹水量大难消而体质尚实时,可酌情配用牵牛子粉或禹功散(牵牛子、小茴香)吞服,或用甘遂末逐水利尿以消顽水。

胆腑郁热

问诊:腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色黧黑,面颈胸臂有血痣,呈丝纹状,手掌赤痕,唇色紫褐,口渴,饮水个能下,大便色黑。

用麝香0.1g,白胡椒粉0.1G,拌匀,水调呈糊状,敷脐上,用纱布覆盖,胶布固定,2日更换1次。有温中散寒,理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。

3.肝脾血瘀证

症状:右胁灼热疼痛,口苦咽于,面红目赤,大便秘结,小便短赤,心烦失眠易怒,舌红,苔黄厚而干,脉弦数。

治法:活血化瘀,行气利水,方用调营饮加减。

3、湿热蕴结

[治法]化瘀通络,活血利水。

治法:清泻肝胆之火,解郁通腑。

5.脾肾阳虚

症状:腹大坚满,脘腹绷急,外坚内胀,拒按,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,或有面目肌肤发黄,舌边尖红,苔黄腻或灰黑而润,脉弦数。

[方药]膈下逐瘀汤加减。若腹胀明显,加沉香、炒莱菔子;脾大明显者,加服鳖甲煎丸;有出血倾向者,加服三七粉、白及粉或云南白药等。

方药:清胆汤。

问诊:腹大腹满不舒,早宽暮急,面色苍黄或呈晄白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿、小便短少不利。

治法:清热利湿,攻下逐水。

4.脾肾阳虚证

方中栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、瓜蒌清泻肝火,郁金、延胡索、川栋子理气解郁止痛,大黄利胆通腑泻热。心烦失眠者,加丹参、炒枣仁;黄疽加茵陈、枳壳;口渴喜饮者,加天花粉、麦冬;恶心呕吐者,加半夏、竹茹。方中金钱草用量宜大,可用30-60g。

治法:温补脾肾,行气利水。方用附子理中丸合茯苓散、济生肾气丸等方。

方药:中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。

[治法]健脾温肾,通阳利水。

肝胆湿热

6.肝肾阴虚

中满分消丸用黄芩、黄连、知母清热除湿;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿;厚朴、枳壳、半夏、陈皮、砂仁理气燥湿;姜黄活血化瘀;干姜与黄芩、黄连、半夏同用,辛开苦降,除中满,祛湿热;少佐人参、白术、甘草健脾益气,补虚护脾,使水去热清而不伤正,深得治鼓胀之旨。湿热壅盛者,去人参、干姜、甘草,加栀子、虎杖。茵陈蒿汤中,茵陈清热利湿,栀子清利三焦湿热,大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸,方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水;大黄、黑丑荡涤泻下,使水从二便分消;青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿;方中轻粉一味走而不守,逐水通便。舟车丸每用3-6g,应视病情与服药反应调整服用剂量。

[方药]偏于脾阳虚者,用附子理中丸合五苓散加减。偏于肾阳虚者,用济生肾气丸。

症状:右胁胀满疼痛,胸闷纳呆,恶心呕吐,口苦心烦,大便粘滞,或见黄疸,舌红苔黄腻,脉弦滑。

问诊:腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口燥,心烦,失眠,牙宣出血,鼻时血衄。

4、肝脾血瘀

若食后腹部胀满甚者,酌加木香、砂仁新京葡娱乐场www2977,、厚朴;肾阳虚较重者,酌加胡芦巴、仙灵脾、巴戟天、仙茅;腹壁络脉显露有血瘀者,可加丹参、赤芍、三棱、莪术。

治法:清热利湿,疏肝利胆。

治法:滋养肝肾,凉血化瘀。方用六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加味。

症状:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤缕,唇色紫褐,大便色黑,肌肤甲错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。

5.肝肾阴虚证

方药:茵陈蒿汤。

治法:活血化瘀,行气利水。

[治法]滋补肝肾,养阴利水。

方中茵陈、栀子、大黄清热利湿,疏通胆腑,疏肝利胆。可加柴胡、黄芩、半夏、郁金疏肝利胆而止痛,或与大柴胡汤同用。胆石者,加鸡内金、金钱草、海金沙、穿山甲利胆排石;小便黄赤者,加滑石、车前子、白通草;苔白腻而湿重者,去大黄、栀子,加茯苓、白蔻仁、砂仁;若痛势较剧,或持续性疼痛阵发性加剧,往来寒热者,加黄连、金银花、蒲公英,重用大黄。

方药:调营饮。

[方药]一贯煎加减。若神志异常,可加鲜菖蒲、郁金;潮热起伏者,加银柴胡、地骨皮;津伤渴甚者加知母、天花粉、阿胶(烊化);神昏者,急用安宫牛黄丸以凉营清热开窍;出血甚者,用大黄末或三七粉止血;气随血脱者,急用独参汤益气固脱。

阴虚郁滞

方中川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气;瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿;官桂、细辛温经通阳;甘草调和诸药。大便色黑可加参三七、侧柏叶;积块甚者加穿山甲、水蛭;瘀痰互结者,加白芥子、半夏等;水停过多,胀满过甚者,可用十枣汤以攻逐水饮。

经验方

症状:右胁隐隐作痛,或略有灼热感,口燥咽干,急躁易怒,胸中烦热,头晕目眩,午后低热,舌红少苔,脉细数。

5、脾肾阳虚

1.夏德馨方

治法:滋阴清热,疏肝利胆。

症状:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。

[功效]利水消肿。

方药:一贯煎。

治法:温补脾肾,化气行水。

[药物组成]内服方:生薏苡仁、车前子(包)、白茅根、丹参、生鳖甲(先煎)、生牡蛎(先煎)、石斛各30克,炙鸡内金、麦芽各12克,青皮、陈皮各6克,泽泻20克,茯苓9克,太子参15克。外敷方:甘遂末6克,肉桂9克,车前草30克,大蒜头两枚,葱白一撮。

方中生地黄、北沙参、麦冬、当归身、枸杞子滋阴,川栋子疏肝理气止痛。心烦失眠者,加柏子仁、夜交藤、枣仁;兼灼痛者,加白芍、甘草;急躁易怒者,加栀子、青皮、珍珠母;胀痛者加佛手、香橼。

方药:附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。

[用法]内服方,随证加减,每日一剂,水煎服。外敷方,捣烂成末,加水调敷脐部热熨。每日更换一次,5天为一疗程。

阳虚郁滞

偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散;偏于肾阳虚者用济生肾气丸,或与附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒;党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿;白术苦温健脾燥湿;桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附子、肉桂温补肾阳,化气行水;熟地、山茱萸、山药、牛膝滋肾填精;茯苓、泽泻、车前子利尿消肿;丹皮活血化瘀。

2.下瘀血汤

症状:右胁隐隐胀痛,时作时止,脘腹胀痛,呕吐清涎,畏寒肢凉,神疲乏力,气短懒言,舌淡苔白,脉弦弱无力。

食少腹胀,食后尤甚,可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆;畏寒神疲,面色青灰,脉弱无力者,酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅;腹筋暴露者,稍加赤芍、泽兰、三棱、莪术等。

[功效]活血化瘀。

治法:温阳益气,疏肝利胆。

鲤鱼赤小豆汤:鲤鱼500g(去鳞及内脏),赤小豆30g,多用于鼓胀虚证。

[药物组成]大黄、桃仁、   虫加减。

方药:理中汤加味。

6、肝肾阴虚

[用法]每日一剂,水煎服。

方中党参、白术、茯苓、甘草温阳益气。可加干姜、制附子温阳,加柴胡、白芍、木香以增疏肝利胆之力。腹中冷痛者,加吴茱萸、乌药;胆石者,加金钱草、鸡内金。气血两亏者可选用八珍汤化裁。

症状:腹大坚满,甚则腹部青筋暴露,形体反见消瘦,面色晦暗,口燥咽干,心烦失眠,齿鼻时或衄血,小便短少,舌红绛少津,脉弦细数。

3.茯苓导水汤

治法:滋养肝肾,凉血化瘀。

[功效]补益正气、攻遂利水。

方药:六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。

[药物组成]大腹皮、大腹子各10克,橘皮24克,砂仁10克,木香10克,茯苓30克,苍术10克,猪苓10克,泽泻18克,桂枝6克,车前子30克

六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾,茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾,当归、川栋子养血活血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀,川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血,甘草调和诸药。偏肾阴虚以六味地黄丸为主,合用膈下逐瘀汤;偏肝阴虚以一贯煎为主,合用膈下逐瘀汤。

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若津伤口干,加石斛、花粉、芦根、知母;午后发热,酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿;齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭;肌肤发黄加茵陈、黄柏;若兼面赤颧红者,可加龟板、鳖甲、牡蛎等。

7、鼓胀出血

症状:轻者齿鼻出血,重者病势突变,大量吐血或便血,脘腹胀满,胃脘不适,吐血鲜红或大便油黑,舌红苔黄,脉弦数。

治法:清胃泻火,化瘀止血。

方药:泻心汤合十灰散。

泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒,清胃泻火;十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血;若出血过多,气随血脱,汗出肢冷,可急用独参汤以扶正救脱。还应中西医结合抢救治疗。

8、鼓胀神昏

症状:神志昏迷,高热烦躁,怒目狂叫,或手足抽搐,口臭便秘,尿短赤,舌红苔黄,脉弦数。

治法:清心开窍。

方药:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液。

上方皆为清心开窍之剂,皆适用于上述高热,神昏,抽风诸症,然也各有侧重,热势尤盛,内陷心包者,选用安宫牛黄丸;痰热内闭,昏迷较深者,选用至宝丹;抽搐痉厥较甚者,选用紫雪丹。可用醒脑静注射液40-60nd加入5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴注,每日1-2次,连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞,口中秽气,舌淡苔浊腻,脉弦细者,当治以化浊开窍,选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化,症见昏睡不醒,汗出肢冷,双手撮空,不时抖动,脉微欲绝,此乃气阴耗竭,元气将绝的脱证,可依据病情急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎,敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。

阿魏、硼砂各30g,共为细末,用白酒适量调匀,敷于脐上,外用布带束住,数日一换,有软坚散结之效。

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