论痿大气说新京葡娱乐场www2977,痿症的病因病机

张锡纯为最初倡导中西医汇通的著名医家,《医学衷中参西录》集中了他的学术思想精华。张氏论痿见解独到,他认为痿症应当分为三个方面,一是本由胸中大气虚损,腠理不固,风寒袭人经络,痰涎郁塞经络,二者互相凝结经络之间,以致血脉闭塞,症见肌肉痹木,抑搔不知疼痒。二是脾胃素弱,不能运化水谷、荣养宗筋,再兼有蕴热,或更为风寒所袭,宗筋失养,症见周身筋脉拘挛而不能伸。三是骨髓枯涸、肾虚不能作强,症见骨软不能履地。在这三者之中,张氏更强调胸中大气虚在痿症发病中的作用,“盖大气旺,则全体充盛,气化流通,风寒痰涎,皆不能为恙。大气虚,则腠理不固,而风寒易受,脉管湮淤,而痰涎易郁矣”。张氏创用振颓汤为治痿的基方,方中大量运用黄芪为主药以振元气,同时还口服振颓丸,此丸药有马钱子组成,本药含生物碱士的宁,对中枢神经系统起兴奋作用,有报道用单味马钱子治重症肌无力,效果较新斯的明好,马钱子还可外用治疗面神经麻痹。

肢体痿废,而其病因实由于脑部贫血也。按生理之实验,人之全体运动皆脑髓神经司之,虽西人之说,而洵可确信。是以西人对于痿废之证皆责之于脑部。而实有脑部充血与脑部贫血之殊。盖脑髓神经原借血为濡润者也,而所需之血多少,尤以适宜为贵。彼脑充血者,血之注于脑者过多,力能排挤其脑髓神经,俾失所司。至脑贫血者,血之注于脑者过少,无以养其脑髓神经,其脑髓神经亦恒至失其所司。至于脑中之所以贫血,不可专责诸血也,愚尝读《内经》而悟其理矣。

痿症的病因分内因与外因两个方面。内因当责之于人体正气亏虚,脏腑、经络功能不足及精血亏损,这是诸痿由生之本。如《圣济总录》云:“盖由真气虚弱,为风湿侵袭,久不差,入于经络,搏于阳经,致机关纵缓,不能维持,故全身体手足不遂也。”陈无择云:“痿因内脏不足所致,诚得之矣。”有此病理基础,而复随情妄用形体,房劳过度,或喜怒不节,七情内伤,或饮食失宜,内伤脾胃,或起居失调,外感六淫邪气等均能致痿。概括起来,痿症的病因不外“虚”与“邪”,而以虚为主。痿症的病机归纳起来主要有以下几点。

论痿大气说新京葡娱乐场www2977,痿症的病因病机。张锡纯对药配伍运用规律,或补润相合,温凉相调;或金石镇潜,敛正固脱;或气血双施,相须为用;或寒热并济,相互为用;或升降相因,升补相使;或同气相求,并伍收效;或酸平相合,敛补建功。一代宗师对药配伍运用学术思想与特色颇多新意,令人耳目一新,实令后学效法。

《内经》谓︰“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之倾,目为之眩。”夫脑不满者,血少也。因脑不满而贫血,则耳鸣、头目倾眩即连带而来,其剧者能使肢体痿废不言可知。是西人脑贫血可致痿废之说原与《内经》相符也。然西医论痿废之由,知因脑中贫血,而《内经》更推脑中贫血之由,知因上气不足。夫上气者何?胸中大气也(亦名宗气)。其气能主宰全身,斡旋脑部,流通血脉。彼脑充血者,因肝胃气逆,挟血上冲,原于此气无关,至脑贫血者,实因胸中大气虚损,不能助血上升也。是以欲治此证者,当以补气之药为主,以养血之药为辅,而以通活经络之药为使也。爰本此义拟方于下。

(1)肺热叶焦,津伤气耗,宣降布散无力,治节失司

张锡纯先生是一位造诣颇深的实践医学大师,不仅学识渊博,而且有丰富的医学理论和临床实践经验。张锡纯对于药性、药效的研究,躬身实践,亲尝屡试,所以遣方用药,敢破窠臼,屡开先河,而且对于对药的运用,更是别出心裁,多有发挥,兹采撷于后。

【干颓汤】治肢体痿废,或偏枯,脉象极微细无力者。

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补润相合 温凉相调

生箭(五两)当归(一两)甘枸杞果(一两)净杭萸肉(一两)生滴乳香(三钱)生明没药(三钱)真鹿角胶(六钱捣碎)

肺为娇脏,不耐寒热,且位居上焦,易受外邪所伤。由于正气不足,风湿、瘟疫燥热之邪自口鼻而入,直犯肺脏,或风寒之邪由皮毛而人,循经传脏,郁结化热,或病后余邪未尽,低热不解,肺受热灼,伤津耗气。此外,五脏失和,五志过极亦可导致内火燔炽而伤肺,其中尤以心火偏亢、脾胃炽热、肝胆火炽及肾中相火燔炎等致肺热津伤为多见。其他如久咳津亏,虚火内生,或大病攻伐太过,或服过量刚燥之剂,嗜食炙煿之品,助阳劫阴,或吐泻伤津,以致胃液干枯,土不生金,以及房劳过度,肾水枯竭,金水不得相生,均可导致肺阴亏损,虚火内炽,久则肺叶枯焦,上不能宣化津液,输精于皮毛,下不能肃降,滋养肾水以生精养骨,更不能佐心治节以行周身血气,久致四肢百骸失养而成痿。沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“五脏因肺热自病,气不行,发为痿躄也。”

人参
麦冬

先将黄煎十余沸,去渣。再将当归、枸杞、萸肉、乳香、没药入汤同煎十余沸,去渣。入鹿角胶末融化取汤两大盅,分两次温饮下,

(2)脾胃虚弱(包括脾虚失运、气血亏少和脾阴不足、虚火内生两个方面)

人参大补中气,补脾益肺,为补肺之主药;麦冬养阴润肺,益胃生津,为润肺之要品。二者伍用,一补一润,一温一凉,温凉相调,补气生津之功更著,且清心除烦,又有补气宣阳利水之用。张锡纯将二者相伍,用于治疗阴分亏损已久,肺虚咳嗽劳喘,或兼肺有结核者。还可用于气弱不能宣通,小便不利以及妇女倒经。

方中之义,重用黄以升补胸中大气,且能助气上升,上达脑中,而血液亦即可随气上注。惟其副作用能外透肌表,具有宣散之性,去渣重煎,则其宣散之性减,专于补气升气矣。当归为生血之主药,与黄并用,古名补血汤,因气旺血自易生,而黄得当归之濡润,又不至燥热也。萸肉性善补肝,枸杞性善补肾,肝肾充足,元气必然壮旺,元气者胸中大气之根也。且肝肾充足则自脊上达之督脉必然流通,督脉者又脑髓神经之根也。且二药皆汁浆稠润,又善赞助当归生血也。用乳香、没药者,因二药善开血痹,血痹开则痿废者久瘀之经络自流通矣。甩鹿角胶者,诚以脑既贫血,其脑髓亦必空虚,鹿角其所熬之胶善补脑髓,脑髓足则脑中贫血之病自易愈也。此方服数十剂后身体渐渐强壮,而痿废仍不愈者,可继服后方。

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人参
山药

【补脑振痿汤】治肢体痿废偏枯,脉象极微细无力,服药久不愈者。

脾胃虚弱,或饮食不节,饥饱失宜,损伤脾胃;或忧思伤脾,或情志不舒,郁怒伤肝,木不疏土,或病后体虚,纳差食少,均可直接影响脾胃对饮食的运化和吸收,以致本脏失养;脾气日损,接济无源,血气日衰,久则五脏六腑、四肢百窍皆不得后天水谷精气之充养而渐成痿症。此外,若过食辛辣、燥热之品,或过服辛燥之剂,或燥邪入里,或木郁化火,克土劫阴,均可导致脾阴不足,脾阴不足进而导致胃阴劫耗,胃火内生,胃火内生则只消谷而不能长养气血以濡养宗筋,宗筋不得濡养则纵而不收,四肢不用而为痿也。《医宗必读》:“……脾与胃以膜相连,而开窍于口,故脾热则胃于而渴。脾主肌肉,热蓄于内,则精气耗伤,故肌肉不仁,发为肉痿。”
《素问·太阴阳明论》云:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”

人参、山药并用,一补助气分,一峻补真阴。山药汁浆液多,擅滋脏腑之阴,以溉周身之液。张氏认为:“其收涩也,能助人参以补气,其气味甘温,又能固下焦气化也,而兼有收摄之功,人参以总提气化,而斡旋之也,人参回阳,山药滋阴,又能温固下焦,滋补真阴,协同人参以回肾气之下趋,使之上行也。”二者同用,一气一阴,一补一固,除补气生津外,又具补肾敛冲之功。

生箭(二两)当归(八钱)龙眼肉(八钱)杭萸肉(五钱)胡桃肉(五钱)虫(三枚大者)地龙(三钱去净土)生乳香(三钱)生没药(三钱)鹿角胶(六钱)制马钱子末(三分)

(3)肝肾亏虚

张锡纯将二者配伍,用于治疗阴分亏损已久,肺虚有痰,咳嗽劳喘,虚劳发热;阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势;肾虚不摄,冲气上干;脾弱不能健运,或腰膝酸痛,或黎明泄泻;吐衄证,其人下元虚损,中气衰惫或吐血过多,气分虚甚,喘促咳逆,血脱而气亦将脱;久痢不愈,身体因病羸弱者;还可用于霍乱吐泻已极,精神昏昏,气息奄奄,至危之侯,以及妇女倒经、膏淋的治疗。

共药十一味,将前九味煎汤两盅半,去渣,将鹿角胶入汤内融化,分两次送服制马钱子末一分五厘。

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金石镇潜 敛正固脱

此方于前方之药独少枸杞,因胡桃肉可代枸杞补肾,且有强健筋骨之效也。又尝阅《沪滨医报》,谓脑中血管及神经之断者,地龙能续之。愚则谓必辅以虫,方有此效。盖蚯蚓(即地龙)善引,虫善接(断之能自接),二药并用能将血管神经之断者引而接之,是以方中又加此二味也。加制马钱子者,以其能动神经使灵活也。此方与前方若服之觉热者,皆可酌加天花粉、天冬各数钱。

肾者,藏真精,主骨髓,作强之官,伎巧出焉,肝藏血而荣筋,精血同源,血从精化,故两脏有“乙癸同源”之生理关系。若先天禀赋不足,或病久体虚,正气亏损;或房劳过度,耗伤阴精;或热人少阴,真阴被劫;或情志怫郁.木气刚燥,伤及阴血等,均可伤及肝肾,肾精肝血双亏,又精血亏损则相火内生,相火内生则筋膜与经络关节不得濡润,而成痿症。故《素问·痿论》有云:“肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”这里的肝气热、肾气热即是指肝肾精血亏耗的直接病理反应。又《临证指南医案·痿·邹滋九按》云:“盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用,而筋骨痉挛。肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉诸末,血虚则不能营养筋骨。”也是对这一成痿症理机制的概括。

龙骨
牡蛎

天津于××,年过四旬,自觉呼吸不顺,胸中满闷,言语动作皆渐觉不利,头目昏沉,时作眩晕。延医治疗,投以开胸理气之品,则四肢遽然痿废。再延他医,改用补剂而仍兼用开气之品,服后痿废加剧,言语竟不能发声。愚诊视其脉象沉微,右部尤不任循按,知其胸中大气及中焦脾胃之气皆虚陷也。于斯投以拙拟

(4)湿热浸淫

龙骨质最黏涩,具有翕收之力,故能收敛元气,镇心安神,固涩滑脱;其性又善利痰,其味微辛,收敛之中仍有开通之力。牡蛎能软坚化痰,善消瘰疬,止呃逆,固精,其咸寒属水,以水滋木,则肝胆自得其养,且其性善收敛有保合之力,则胆得其助而惊恐自除,其质类金石有镇安之力,则肝得其平而恚怒自息矣。且二药敛正气而不敛邪气,开通化滞又寓于收敛之中;龙骨益阴之中能潜上越之浮阳,牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳。二药伍用,相互促进,敛正祛邪,安魂定魄,镇肝敛冲,益阴潜阳,开通化滞,软坚散结,宁心固肾,安神清热,收敛固脱,涩精止血、止带之力益彰。

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张锡纯将龙牡伍用,用途颇广,临床多用于虚劳、自汗、多梦纷纭,精气不固;阴阳两虚,有将脱之势;心虚怔忡,惊悸不眠,以及血淋及膏淋;小便频数,遗精白浊,或兼疼涩;崩漏、带下诸症。还可用于因思虑生痰,因痰生热,神志不宁;内中风证属阴虚阳亢,肝阳上亢者;胁下胀痛;咳血、吐血,久久不愈者。

久居湿地,或冒雨露,或受外来之湿邪,著而不去,积久化热;或饮食不节,过食肥甘辛辣醇厚之品,损伤脾胃,湿从内生,或贪凉饮冷,湿停中焦,蕴结不化,久而积热,以致湿热浸淫筋脉,影响气血运行,使筋脉肌肉弛纵不收,因而成痿。《素问》云:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”即概括地论述了湿热浸淫成痿的病理机制。

张锡纯将龙牡伍用,多用发挥,颇具新意。其治神经衰弱诸症,确有镇静安眠之功。其治疗机制,正如张锡纯云:“人身阳之精为魂,阴之精为魄。龙骨能安魂,牡蛎能强魄。魂魄安强,精神自足,虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎,固为补魂魄精神之妙药也。”又谓:“龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄。魂魄者心神之左辅右弼也。”

(5)气血两亏

代赭石
磁石

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代赭石色赤性凉,生血凉血,能补血以与人身元气相系恋;磁石质重沉降,益肾纳气,且色黑入肾,黑能止血。二者同用,重坠止血,实有相得益彰之妙。张锡纯赭石之用,可谓标新立异、别出心裁,谓其:“又善镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当能建奇功。”
二者伍用,多用于妇女崩漏等证的治疗。

久病不愈,主气渐衰,气血俱损;或先有失血,气随血耗;或先因气虚,不能生血,或脾胃素虚,中气受损而不能运化水谷精微,气血化源衰竭,最终导致气血两虚,气虚则不能温分肉、充肌肤、肥腠理、司开合;血虚则血海无所受,上下内外之络脉空虚,经脉机关不得濡养,渐致肌体瘦削枯槁,痿症乃成。《证治准绳》有云:“痿者,气之软弱也,肢体沉重而瘦弱难行也”。《素问》云:“血虚则目不能视,足不能步,掌不能握,指不能摄。”

据现代药理研究,磁石主要为四氧化三铁,尚含锰、铝、铅、钛等。火煅醋淬后,主要含三氧化二铁及醋酸铁等。因此,磁石除有镇静作用,对缺铁性贫血有补血作用。

(6)脾肾阳虚

气血双施 相须为用

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三棱
莪术

脾与肾有相互资生与协同作用的关系。脾需借助肾阳的温煦才能得以正常运化;肾中所藏元阳、元阴亦有赖脾脏运化后天水谷之精气以不断补给充盈。’故二者不但在生理上有着密切的关系,在病理上,其中任何一脏发生病理改变都势必影响到另一脏正常生理功能的充分发挥。如肾阳不足,不能温煦脾阳,就会导致火不生土,火衰土虚的病理结果;脾阳久困,进而就会损及肾阳,造成子虚必盗母气的病理改变。最终将导致脾肾阳虚的共同病理结局。阳虚则皮毛、肌肤、分肉腠理不得温煦,精血化源无续,久之即成痿症。李杲《脾胃论》论日:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾……则骨乏无力,是为骨痿。令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠。此阴盛阳虚之证。”窦材在《扁鹊心书》中亦论及:“凡腰以下以肾气主之,肾虚则下部无力,节骨不用,可服金液丹,再灸关元穴,则肾气复长,自然能行动矣。若肾气虚脱,虽灸无益。”这里的肾虚主要指肾阳虚和肾精亏损,所以他运用硫黄新京葡娱乐场www2977,一味以壮肾阳,再灸关元穴以求肾气复长,与病机丝丝相扣,临证中也常见到一些痿症患者呈现畏寒、水肿之类的阳虚症状。

三棱气味俱淡,微有辛意;莪术味微苦,气微香,亦微有辛意,性皆微温,为化瘀血之要药。张锡纯谓:“化血之力三棱优于莪术,理气之力莪术优于三棱。”张锡纯于破血药中,独喜用三棱、莪术,诚以其既善破血,尤善调气。补药剂中以为佐使,有瘀者瘀可徐消,无瘀者亦可借其流通之力,以行补药之滞,而补药之力愈大也。且二者能消冲中瘀血,善理肝胆之郁,善开至坚之结。二药伍用,气血双施,相须为用,破血消癥,行气止痛,运化药力。

(7)湿痰留滞

二药伍用,用于治疗虚劳,肌肤甲错。妇女经闭不行,或产后恶露不尽,结为癥瘕。亦治妇女月闭血枯,并治男子劳瘵,一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、瘰疬,皆收殊效。

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乳香
没药

素体痰盛,或过食肥甘,酿湿生痰;或六淫化热,津液受其煎熬而成痰;或六淫化寒,津液凝滞而为痰。正如《医碥》所说:“痰本吾身之津液,……苟失其清肃而过热,则津液因寒积滞,渐致凝结,斯痰矣。”由七情生痰者,皆因七情郁结,气机郁滞,津液不行,凝而为痰。故朱丹溪云:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患。一失其宜,则气道闭塞,停饮聚于膈上,结而成痰。”此外,嗜欲无度,劳倦至极,少于运动,均可使津液运行不畅,聚而生痰。此即《三因方》所云:“饮食过伤,嗜欲无度,叫呼疲极,运动失宜,津液不行,聚为痰饮,属不内外因。”以上诸因变生痰湿客于经脉,留而不去,阻滞气血运行,久则肢体、脉络经筋失养而致四肢痿弱不用。

乳香辛温香窜,善透窍以理气,能于血中行气,舒筋活络,消肿止痛。没药味辛性温,功擅化瘀理血,消肿痛。乳香以行气活血为主,没药以活血散瘀为要。二药参合,气血兼顾,相须为用,取效尤捷,共奏宣通脏腑,流通经络,活血祛瘀,消肿止痛,敛疮生肌之功。

(8)瘀血阻络

二药伍用,主治脏腑经络气血凝滞,以致脘腹疼痛,女子经血不畅,行经腹痛、产后腹痛,月事不以时下,痃癖、癥瘕,心腹疼痛,腿疼臂疼,内外疮疡以及胁下焮疼,跌扑伤痛,风湿痹痛等证。也可治疗经络湮淤之偏枯,肢体痿废、痹木诸证。

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寒热并济 相互为用

跌扑损伤,伤折经脉,多有瘀血存内,《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》有论日:“忽然闪挫,必气为之震,因所壅而凝聚一处。气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝矣。”同理,若情志内伤,先令气病,气滞或气损亦可致瘀;临床上,亦可见到不少病人因久病气虚,或心气不足,无力推动血液正常运行;或因脾气亏损,不能统血而失溢于脉外,从而导致气虚血瘀的病理结果。以上主要从气血相互依存,气为血帅的角度来认识气滞和气虚成瘀的机制,但是,瘀血形成的机制十分复杂,其生成途径亦有多种多样。如妇人产后,每有瘀血存内,若恶露排出不畅,则必有留瘀;或出血证,医者不究根源而专事止涩,过用寒凉之剂,使离经之血凝结而不能排出体外,脉内之血郁滞不畅,因而形成瘀血;或出血后未掌握时机予以及时活血散瘀治疗以促使离经之血消散,亦可留瘀血变生化疾;或外感寒热之邪,客于血脉而致瘀,如《圣济总录·冻烂肿疮》说:“经络气血,得热则淖泽,得寒则凝涩”;或因温热病、杂病及其他原因使津液亏耗,不能载血运行,而致血行不畅甚而壅塞而成瘀血;或因诸病生痰,著于经脉血行之道,终致痰瘀互结等。以上诸多因素皆可导致体内变生瘀血这一病理产物。由于血液担负着灌溉营养全身,维持机体各脏腑组织正常功能,并供给生长、发育所需养料的重要作用,故瘀血不行即可导致各脏腑、经筋肌肉、机关百窍失去濡养滋荣,痿症乃成。

石膏
人参

(9)恐伤心肾

石膏凉而能散,透表解肌,为清阳明胃腑实热圣药;人参味甘性温,大补元气生津。张锡纯将二药相伍,用意甚妙:一用石膏凉散之力清深陷热邪,而以人参补益之力助之,能使深陷之邪徐徐上升外散,消解无余;二用人参补助胃气,且与凉润之石膏并用,大能滋胃中津液,俾胃中气足液生,自能运转药力下至魄门以通大便也;三用人参以大补元气,扶正即以胜邪也,用石膏者,因风蕴脏腑多生内热,人参补气助阳分亦能生热,石膏质重气轻性微寒,其重也能深入脏腑,其轻也能外达皮毛,其寒也能祛脏腑之热,而解人参之热也;四是二者同用,独能于邪火炽盛之时立复真阴。故二药相伍,一寒一热,一清一补,相互为用,相互促进,清热、益气、生津效彰。

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张锡纯将二药伍用,用于主治赤白下痢(痢证夹杂外感,其外感之热邪,随痢深陷)周身发热,服凉药而热不休,脉象确有实热者。石膏、人参伍用,出自《伤寒论》白虎加人参汤,用于服桂枝汤后,阳明热盛,气阴两伤的证治。张锡纯宗仲景之旨,师古不泥,灵活化裁,多有发挥,石膏大量生用,更是出奇制胜,而有“张石膏”之称。

肾在志为恐,恐动于心则应于肾。肾为作强之官,藏精之所。心主血脉,神明之官。若其人平素即心肾不足,再加恐之过激,初起气机收引于下焦,胸中空虚,心无所主,畏惧不安,惕惕然如人之将捕,血脉失畅,肢体不得气血之濡养而无力瘫软,继而气下泄而肾气亦伤,精关不固而滑精阳痿,肾不作强而动作不能,若伤之过重过久,亦可导致肾之阴阳俱虚及肾精亏虚。肾脏阴阳久虚不复则脑转耳鸣、骨痿不用。

石膏
麻黄

(10)肝郁不调

石膏辛寒,质重而降,凉而能散,透表解肌,张锡纯云:“外感有实热者,放胆用之直胜金丹。”麻黄辛温,中空而浮,宣肺气,开腠理以发汗,宣肺定喘。张锡纯用石膏清其里热,少佐以麻黄散太阳之余邪,兼借以泻肺定喘,石膏质重,量大易趋下焦,可借麻黄辛温升散作用,以发挥其清肺热之力,肺热清喘自平,又恐麻黄辛温助邪热,是以用量宜小,且以大剂石膏寒凉制之,实为万全之策,故二药相伍,一寒一温,一降一升,相互制约,相互为用,外散表邪,内清里热,宣肺平喘力量增强。

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张锡纯将二药伍用,用于治疗胸中先有蕴热,又受外感,胸中烦闷异常,喘息迫促,其脉浮洪有力,按之未实,舌苔白而未黄者,或素患劳嗽,因外感袭肺,而劳嗽益甚,或兼喘逆,痰涎壅滞者。

肝主条达,疏泄气机,在五体主筋,藏血之所,肝脉过宗筋,绕阴器。若情志不畅,忧思气结,则肝气怫郁,气机失于条达,气血失调,则筋脉失养,宗筋弛纵,筋脉失养,则肢体弱而不用;宗筋弛纵,则阴茎不举。《素问·痿论》日:“宗筋弛纵,发为筋痿”。

升降相因 升补相使

(11)督脉亏虚

台党参
代赭石

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台党参补助气分,益气生津。代赭石能镇胃气、冲气上逆,开胸膈、坠痰涎、止呕吐、通燥结,用之得当,诚有捷效。前者补气生津固脱功大;后者降逆安冲凉血效良。参赭伍用,一温一凉、一升一降,升补相使,相反相成,补气降逆固脱,凉血安冲,催生之功益彰。

督脉下络于肾,上通于脑,总督诸阳。若其人先天不足,或后天戕伤,或跌坠闪挫,均可导致督脉亏损,进而可引起下列三方面的病理变化:①督脉自身及诸阳经失养。督脉行于脊中,诸阳经行于周身肢体以运行气血、动作肢体,今督脉及诸阳经自身失养则可见腰脊酸软,肢体弱而不用。②督脉亏虚,必致肾精亏损,肾阳虚衰。肾精亏虚则无以生髓而骨不能负重、直立,肾阳虚衰则血气不得温运,四肢百骸不得温养而成痿。③脑髓空虚。督脉是联系肾与脑的通道,肾、督脉、脑三者在某种意义上构成了三位一体的密切联系。张锡纯认为:“肾为髓海,乃聚髓处,非生髓之处,究其本源,实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升灌注于脑”。张介宾云:“精藏于肾,肾通于脑……故精成而后脑髓生”。这里肾通于脑就是通过督脉的联系而实现的。可见督脉亏虚则脑髓不充,脑是精髓和神明高度汇聚之处,脑髓不充则精神将夺,精神夺则生命功能低下而不能化生精气营血,进而导致形体受损,渐而痿弱不用。故《素问·上古天真论》提出“形与神俱”的观点,即是这一生理病理机制简要而形象的概括。根据上述的病理机制,临床上,在治疗某些具有肾一督脉一脑之体虚损证象的痿症时,适当运用补脑温肾、填精益髓之剂,配合益气、活血、通络之品,常常获得令人较为满意的疗效。这从疗效反馈的角度上验证了督脉空虚致痿这一病理机制的存在。

张锡纯将二药相伍,用于治疗虚劳喘嗽,或脾胃真气外泄,冲脉逆气上干之证,或阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势,亦治肾虚不摄,冲气上干,以及吐血气虚,血脱而气亦将脱。还可治吐衄证,其人下元虚损,中气衰惫,冲气、胃气因虚上逆等证。

(12)带脉失养

代赭石
黄芪

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代赭石色赤性凉,其质重坠下行,平肝潜阳,善镇逆气;黄芪性温味甘,其补气行滞作用,善治肢体痿废,因有补气升阳作用,善治胸中大气下陷。代赭石以镇肝降逆见长,生黄芪籍补气活血收功。二药相伍,一补一降,一温一凉,相互制约,补气活血,镇肝潜阳降逆。可治高血压,脑梗塞或脑出血等症。

带脉起于季胁之下,围绕腰腹一周,功能约束任、督、冲三脉。在生理上,它与任、督、冲三脉联系密切,在病理上亦与三脉相互影响。若气血化源不足,或失血过多,血海不充,则冲脉空虚而带脉不引,带脉不引则下肢不能自收持而弛缓不用;或督脉虚亏,督阳衰损,带脉失于温养而失去约束作用,亦可导致双下肢痿弱不用;此外,脾胃先天素亏,或后天受损,久不自复,亦将引致带脉失用,如《素问·痿论》云:“阳明者,五脏六腑之海,主闰(闰,与“润”通)宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌黔谷,与阳明合于宗筋,阴阳摁摁同“总”宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉而络于督脉,故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”

同气相求 并伍收效

(13)跷维不和

柴胡
生麦芽

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柴胡禀少阳生发之气,舒肝解郁,升阳举陷;生麦芽具生发之性,消食健胃,善舒肝气。二者伍用,皆入肝经与肝木同气相求,疏达肝气,为舒肝之妙品也。因肝气不舒,木郁克土,致脾胃之气不能升降,胸中满闷,常常短气者,张锡纯每每用之,皆收殊效。

阳维为阳脉之维系,阴维为阴脉之维系。《难经·二十九难》云:“阴阳不能自相维,则怅然失态,溶溶不能自收持。”指出阴阳二维不用的主要病机变化是阴阳不和,失其维系,以致神不制形而失态。阳跷为足太阳经之别,阴跷为足少阴经之别,两跷脉络分别主持着人体的阴气和阳气。由于人体的营卫之气,只有通过阴跷阳跷的调节,才能得以相互协调职司其濡养温煦筋肉的功能,故二跷失和,则可引起肢体筋肉屈伸和眼睑开合失常的病候,而见肢体拘挛筋急、弛缓不用、口眼歪斜、舌窍不利、眼睑下垂等症状。此即《难经·二十九难》所云:“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急”;以及《灵枢·脉度篇》所谓:“气并相还则为濡目,气不荣则目不合”的病机。

茵陈
生麦芽

(14)冲任虚损

茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽,生用之亦善顺肝木之性使不抑郁。二药伍用,性皆升发,相辅相成,相得益彰,善舒肝气而不至过于升提,顺肝木之性使之柔和,不至起反动力也。可治类中风,证属肝肾阴亏,肝阳偏亢,气血逆乱者,或胃气不降,或肝气郁兼胃气不降,脉弦而长者。还可治不寐,证属肝血虚损,肝火上升者,以及胁疼肝气不舒者。

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酸平相合 敛补建功

冲任虚损主要是指冲任脉中气血不足的病机,可由先天禀赋薄弱,或多产、崩漏、产后失血过多、房劳过度,损伤肝肾及脾胃受损等引起。此即叶天士《临证指南医案》所云:“肝肾损伤,八脉无气”,“肝血肾精受戕,致奇经八脉中乏运用之力”之意旨。冲任虚损,则血海不盈,精血衰少,而致百脉失养,宗筋弛缓,在女子常表现为肢体痿软及胎产、经水方面的异常改变;在男子则表现为痿躄和阳痿。

山茱萸
台党参

山茱萸味酸性温,能收敛元气,固涩滑脱。因得木气最厚,收涩之中兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉,且敛正气而不敛邪气,盖山茱萸之性,不独补肝也,凡人身之阴阳气血将散者,皆能敛之。台党参益气补虚。参萸并用,补脾胃之气,并收敛脾胃真气,且重用参以回阳,山茱萸以敛汗固脱,借其收敛下行之力,能大补肾中元气,元气既旺,相火自生。二药参合,补益元气,固阳救逆,敛汗固脱之功独胜。

张锡纯将二者相伍,用于治疗外感诸证,大病瘥后不能自复,寒热往来,虚汗淋漓,或但热不寒,汗出而热解,须臾又热又汗,目晴上窜,势危欲脱,或喘逆,或怔忡,或气虚不足以息,诸证若见一端,即宜急服。还可用于治疗脾胃真气外泄,或阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势,或下焦元气虚惫,相火衰微,以及霍乱吐泻已极,精神昏昏,气息奄奄,至危之侯。

山茱萸 山药

山茱萸补肝敛肾,封固肾关,且敛肝气之脱;山药峻补真阴,补脾固肾,又能温固下焦气化也。二药伍用,敛补建功,相得益彰,其滋阴补虚,补脾固肾,敛肝固脱之力增强。

二者伍用,主治大病后阴阳不相维系,阳欲上脱,阴欲下脱,或脾胃真气外泄,或阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势,或霍乱吐泻已极,精神昏昏,气息奄奄,至危之侯以及妇女月闭血枯。

探析张锡纯对药配伍运用规律,或补润相合,温凉相调;或金石镇潜,敛正固脱;或气血双施,相须为用;或寒热并济,相互为用;或升降相因,升补相使;或同气相求,并伍收效;或酸平相合,敛补建功。一代宗师对药配伍运用学术思想与特色颇多新意,令人耳目一新,实令后学效法。

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