南梁名医,银翘散治理太湖阴温热病

 
王士雄,南梁化学家(180八-1868年)。字孟英,号梦隐(1作梦影),又号潜斋,别号半痴山人,睡乡散人、随息居隐士、海昌野云氏(又作野云氏),祖籍湖北海宁盐官,迁居交州(乔治敦)。曾祖王学权精于医,著《大连堂小说》即为士雄之诞年,乐而作之。其思想开放,接受西说,作汇通之论,后亦影响及于士雄。祖父王国祥、阿爹王升亦业医,但士雄早年失怙,105虚岁丧父,历经贫困,二拾余至福州担负盐行会计员。因酷嗜管管理学,稍有余暇辄披阅方书,故亦精于家学。后寓常山县,道光帝十年(1830)以医问世。初习《景岳全书》,疗病多采温补,经其母俞氏训诫,孟英受其启发,遂习用清滋之法,故治温热病,药极平谈而多奇中。远近求治者车马塞途,活人无算,屡起大症。道光帝10七年(18叁七),江浙因战斗疫疠流行,爱女死于霍乱,乃于次年(183捌)撰《霍乱论》。咸丰中定居东京,益潜心于温热病切磋及临证,纂《温热经纬》5卷,(《自序》)书成于185二年,盖成温热病学说之集大成者。

《温热经纬》为晚清有名温热病大家王孟英编慕与著述,“以轩歧仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”而作,批注了温热病顺、逆传变理论;建议温热病新感、伏气并存,在认知上努力;提出暑多挟湿,而非暑必挟湿;十一分珍视伤寒学派对温热病观念变成的熏陶,展现了寒温融入治温热病的学术观念。

银翘散方出自东晋医家吴鞠通所著的《日用本草·上焦篇》:“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟,初期恶风寒者,桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑瘟、湿温、温疟,不在此例。”

•身中之气有愆有不愆也,愆则邪留著而为病,不愆则气默运而潜消。调其愆而使之不愆,治外感内伤诸病无余蕴矣。

186贰年,作《随息居重订霍乱论》185贰年,刊定曾祖王学权《利兹堂小说》;1857年,撰作《归砚录》4卷;1861年,刊《随息居饮美食做法》1卷;1八伍三年,辑《潜斋简效方》一卷(后附《潜斋医话》);185肆年,纂《肆科简要方》四卷,并有《汇刊经验方》等。《王氏南梁名医,银翘散治理太湖阴温热病。医案》即《回春录》、《仁术志》合编,仿编年之例,自1八2四年至18伍柒年,为初、续、三等三集,《归砚录》卷4则为医案第六编。其所评注之书,有《女科辑要》、《言医选评》、《古今医案选》等,传另有《鸡鸣录》《圣济方选》《舌辨》《岳阳医话注》、《愿体医话评注》等。

《温热经纬》为晚清老牌温热病大家王孟英编慕与著述,该书搜聚编纂了上自《民间药草》,下至《外感温热病篇》等有关温热病学的演说,全书共五卷,可谓是集历代温热病学之大成,反映了王氏在温热病学领域的抓好学术造诣和独到见解。该书编写体例独特,是“以轩歧仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”,对录用之论述也无须全文照搬,而是根据作者要发布的来意引录,“择昔贤之善者而从之”,并附有笔者本身的经历和理念,成为壹部对后者颇有震慑的温热病学专著。

要读懂那段文字,需清楚“太阴”、“温热病”等概念。《日华子本草》中有如下记述:“凡病温者,始于上焦,在手太阴肺。”“温热病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温、湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,发烧,微恶风寒,身热阴挺,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰风温。”

•情志郁结,怒木直接升学,痰亦随后,堵塞华盖,故治节不行,脉道不利也。但宜宣肺,气行自愈。

王氏对于6气的研商很通透到底。他以为,从六气本质来说,暑统风火属阳,寒统燥湿属阴。暑便是热,二气是同属,不能够从阴阳将两者分开。但暑与热点又有两样,“惟暑独胜于夏令,火则4时皆有。”即暑有明显的季节性,而火热则4时皆有。火爆能够由风寒燥湿郁遏而生,而暑则不抱有那1特点。由于王氏的那一认知,确立了暑为阳邪,与火爆同性的见地。其余,王氏反对“暑必挟湿”的思想。他以为,暑季由于气象多阴多雨,故轻易挟湿,但并不是迟早挟湿。所以,说暑易挟湿、暑多挟湿能够,但暑性火爆,绝非湿热,不能以为暑是湿热合邪。他对前人妄立阴暑阳暑之名大加反对。感觉从暑邪性质来说,朱明无阴,寒之与暑,水火之别,不能够歪曲,故暑热邪气为病,均是阳热之邪为患,非为阴证。王氏从阴阳观点入手,对六气深远解析,对澳门新莆京官网 ,中医理论作出一定进献。

释解“逆传”“顺传”理论

结合叶香岩在《温热论》中的论述:“温热之邪上受,首先犯肺……肺合皮毛而主气,故云在表。”大家能够认为,银翘散方医治外感温热病初起,邪在上焦肺,以肺表症状为机要呈现,症见发热、口渴、有汗、脉数者。至于恶寒与否,论中明言不恶寒。论中把银翘散证置于桂枝汤证之后,且又云:“太阴温热病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”可知,医疗温热病初起,使用桂枝汤或银翘散的区分在于是还是不是有恶寒。但书中也关系:“本论第二方用桂枝汤者,以孟月余寒之气未消,虽曰风温,少阳紧承厥阴,厥阴根乎寒水,初起恶寒之证尚多,故仍以桂枝为首。犹时文之领上文来脉也。本论方法之始,实始于银翘散。”

•脾胃乃气机升降之枢纽,脾胃健则气机周流不息,脾胃病则气机滞,诸病丛生。

王氏十一分重申新感温热病与伏空气温度病的分别,提出上津老人民卫生气营血辨证的传变形式,是指一般外感温热病来说。而伏天气温度热病,则不完全依照此原理。他建议:“若伏空气温度热病,由里出表,乃先从血分而后达气分,故起病之初,往往舌润而无苔垢,但察其脉软而或张,或微数,口未渴而心烦恶热,即宜投以清解营阴之药,迨邪从气分而化,苔始渐布,然后再清其气分可也。伏邪重者,初起即舌降咽干,甚有肢冷脉浮之假象,亟宜大清阴分伏邪,继必厚腻黄浊之苔渐生,此伏邪与新感先后区别处。”其基本观念,重申新感温热病是先卫分,后气分,后营分,后血分,依次相传。而伏天气温度热病,由于邪气内伏,故由里而表,先见营血之证,然后才可知到气分。这为诊治上分辨新感与伏气温热病,提供了私家经验。

伤寒是以六经传变,新感温热病则以卫气营血传变,叶香岩首先提出“温热之邪上受,首先犯肺,逆传心包。”为何传心包正是“逆”?卫-气-营-血相传正是“顺”?不少注家给出了批注,但多没有抓住要点,如章虚谷注解为:“卫气通肺,营气通心,而邪自卫入营,故曰逆传心包也……心属火,肺属金。火本克金,而肺邪反传于心,故曰逆传也。”王氏认为,章虚谷“以生克为解,既乖本旨,又悖经文”,应表明为“温热之邪始从上受,病从外解则不传矣……不从外解,必致里结,是由上焦气分以及中下二焦为顺传。惟包络上居膻中,邪不外解,又不下行,易于袭入,是以内陷营分者为逆传也。但是温热病之顺传,天士虽未点出,而细绎其商酌,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也”。

认识那段话,之所以用桂枝汤,有从伤寒到温热病过渡的功能。此处的桂枝汤证,能够说越来越正是银翘散证,2者之间并无完全分别。结合银翘散方中也运用了辛温药,可以以为银翘散证是足以有恶寒的,只是程度较轻而已。

•外感温热之邪或情志内郁化火,炼液为痰。而痰为有形之物,极易阻塞气道,壅滞经络,使枢机失灵,升降失调,故变证百生。

王氏平生经历反复霍乱流行,于霍乱病颇有观点。他将霍乱分为两大证型,1为寒霍乱,壹为时疫霍乱,虽均有吐泻之症,但病因分歧,病机各异,治法有别。时疫霍乱的致病原因,首假若感受具有传染性的疫邪,而那种疫邪,多由于饮用恶浊所致。人饮用秽浊之水后,致使霍乱流行。时疫霍乱,多爆发于亢旱暑热之年,人多湿热留于中焦,又感受疫邪秽浊之气,致使脾胃升降之机阻滞,清者不升,浊者不降,

王氏对顺传传变机制也作了显明表明,“肺胃大肠一气相通,温热须究3焦,以此一脏二腑为最要。肺开窍于鼻,吸入之邪先犯于肺,秘精益气不解则传于胃,谓之顺传。不但脏病传腑为顺,而自上及中,顺流而下,其顺也有不待言者”,可谓既释解了叶氏所言之“逆”,也弥补了叶氏未言之“顺”之理,为后人学习温病之传变机制起到辅导的功用。

论中未谈起脉浮,只聊起动数。至于两寸独大,也该是不缓不紧而偏动数者。论中未谈到舌象。病在上焦肺,未涉嫌中焦,且病属初起,不见显著虚证,猜测其舌苔应该不多不少,也正是说既不可苔腻,也不可少苔,而是舌苔薄白。如热象较显,可呈舌质红,舌苔薄黄。

明清著名医家王孟英,临证每有出奇战胜之效。他温热病宗叶香岩、薛一瓢、吴鞠通,却多创见;杂病法丹溪、喻嘉言、沈尧封,对伤寒多有经验。医理虽博,然其辩白中始终贯穿着“运枢机,通经络”的考虑,作者在此浅述之。

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明晰“新感”“伏气”并存

论中涉嫌“温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”为啥?“温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。”“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。”“温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。”“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温……偏于暑之湿者为湿温。”温毒秽浊太甚,暑温、湿温、温疟,皆因于暑,而暑兼湿热。能够如此以为,此四病初起,之所以无法用银翘散方医治,其缘由在于夹有秽浊或浸泡。

百病由气生

“伏气”之发病学理论最早源于《素问·生气通天论》:“冬伤于寒,春必温热病”。《伤寒论·平脉法》中提出“伏气之病,以意候之”,第三次提议“伏气”概念,由此,“伏气”在外感发病理论中央直机关接占第3个人置,而陈平伯、吴鞠通、薛一瓢等温热病医家所论新感多而伏气少,乃至“专主新感而否定伏气”(李洪涛.王士雄温热病学术观点探析.山西中经济大学学报,200一),王氏则鲜明提议,“伤而即病人为伤寒,不即伤者为温热”,这里的“伤寒”即指新感,“温热”即指伏气,提出既有伏气又存在新感,并且依据个人的询问整治出《仲景伏气温热病篇》、《仲景外感热病篇》,《叶天士外感温热篇》,《南阳先生三时伏气外感篇》等以示分裂,并不确认对新感、伏气的荒废,为此还责怪陈、薛三人继承叶氏不够:“陈氏此篇与鞠通《条辨》皆叶氏之元勋,然《幼科要略》明言有伏气之温热,二家竟未细绎,毋乃疏乎!”

学方用方,必须小心其不可用之处。通过上述分析,病证秽浊较甚或夹有湿邪,是不得以采纳银翘散医治的,至少应该是相对禁忌。唐代医家张秉成在《成福利读》中对银翘散方的主治给予了刻画入微的阐释:“治风温、温热,1切肆时温热之邪,病从外来,初起身热而渴,不恶寒,邪全在表者。此方吴氏《要药分剂》中之首方。所治之温热病,与瘟疫之瘟不一致,而又与伏邪之温热病有别。此但言4时之温热之邪,病于表而客于肺者,故以辛凉之剂轻解上焦……此淮阴吴氏特开客空气温度热之邪之壹端,实前人所未发耳。”

王孟英的气化枢机理论源于《内经》中有关气机的讲述。如《素问·陆微旨大论》云:“升降出入,无器不有”,又云:“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生物化学收藏。”可知,唯有全身各样脏腑的效果和谐协作,脏腑气机的起伏出入处于相对平衡的情况,才具维系机体的健康生理功用。1旦气在体内运营阻滞,或运维逆乱、升降失调、出入不利,则脏腑、经络、肆肢玖窍便会时有爆发各种病变。

王氏结合本人的临证心得对新感、伏气的病机、临床症状和转归建议了精辟的视角:“伏天气温度热病,自里出表,乃先从血分而后达于气分,故起之初往往舌润而无苔垢,但察其脉软而或弦或微数,口未渴而心烦恶热,即宜投以清解营分之药。迨邪从气分而化,苔始渐布,然后再清其气分可也。伏气重者,初起即舌绛咽干,甚有脉伏肢冷之假象,亟宜大清阴分之邪,继必厚腻黄浊之苔渐生。此伏邪与新邪先后区别处。更有邪伏深沉,不能够共同外出者,虽治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二十七日舌复干绛,苔复黄燥,正如抽蕉剥茧,熟视无睹,不及外感温热之邪,由卫及气,自己经营而血也。秋月伏暑证,轻浅者邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟阅历不多,未必知其波折乃尔也。”千真万确,启迪后学。

子孙诟病银翘散者,多因不明其主要医疗外感温病而不治伏天气温度热病和疫病。

王孟英深谙经义,并整合本人临证体会,着力发挥,尝云:“老婆气以成形耳,法天行健,本无1息之停。而性主疏泄者肝也,职司敷布者肺也,权衡出纳者胃也,运输精微者脾也,咸以气为用也。肝气不疏,则郁而化火;肺气不肃,则津结成痰;胃气不通,则废其容纳;个性不达,则滞其枢机,一气偏愆,即能成病……不尽乎老少强弱也。以身中之气有愆有不愆也,愆则邪留著而为病,不愆则气默运而潜消。调其愆而使之不愆,治外感内伤诸病无余蕴矣。”(《王孟英医案·胀》)

建议暑未必挟湿

足见,他以为气机愆滞是百病爆发的源点,而“调其愆而使之不愆”则是其医治的根本大法。

暑为阳邪,有总之的季节性,是为夏主令,湿为阴邪,四季均见,为长夏易患病之邪气,故可兼可不兼,而南阳先生以为“暑必兼湿”,吴鞠通也感到“温盛为热,木生火也;热极湿动,火生土也,上热下湿,人居个中而暑成矣。若纯热不兼湿者,不得混入暑也。”由此,暑必挟湿1度成为共识。

调气重在肺与脾胃

王氏依据临证所见和对本来天气的洞察提议:“暑令湿盛,必多兼感,故曰挟。犹之寒邪挟食、湿证兼风,俱是二病相兼,非谓暑中必有湿也。故论暑者须知天上烈日之炎威,不可误以湿、热二气并作一气始为暑也,而治暑者须知其挟湿为多焉”;“暑与湿原是贰气,虽易兼感,实非暑中必定有湿也。譬如暑与风亦多兼感,岂可谓暑中必有风耶?若谓热与湿合始名称为暑,然而寒与风合又将何称?更有妄立阴暑、阳暑之名者,亦属可笑。假若暑必兼湿,则不可冠以‘阳’字;若知暑为热气,则不可冠以‘阴’字。”又提议:“若谓暑必兼湿,则亢旱之年,湿必难得,况兼湿者何独暑哉?盖湿无一定,分旺四季,风湿寒湿,无不可兼。惟夏季之土为独盛,故热湿多于寒湿。然暑字从日,日为天气,湿字从土,土为地气,霄壤分歧,虽可合而为病,究不可谓暑中原有湿也。”

论及“调其愆而使之不愆”之法,王氏珍视调理肺和脾胃之气。他说:“肺既不主清肃,1身之气皆滞也。”故调弄整理气机,必须宣展肺气。

王氏不嫌烦琐的往往论述,目的在于言明暑多挟湿而非暑必挟湿。由于王氏说理明晰,逻辑性强,“暑多挟湿”的见解得到了子孙的承认。

如沈俊扬令妹,年逾伍旬,体素瘦弱,不能够寐者数夜,证遂濒临灭绝的危险。孟英视之,目张不能阖,泪则常流,口开不能够闭,舌无法伸,语难出声,苔黄不渴,饮不下咽,足冷不温,筋瘛而疼,胸膈板闷,溲少便血,身硬不柔,脉则弦软乎乎涩,重按如无。或疑中暑,或虑虚脱。

寒温融入治温病

孟英曰:“身不发咳嗽,神又不昏,非中暑也;二便艰涩,咽膈阻闷,非脱证也。殆由情志郁结,怒木直接升学,痰亦随之,堵塞华盖,故治节不行,脉道不利也。误进补药,其死可必。但宜宣肺,气行自愈。方用紫菀、白前、兜铃、射干、野菖蒲、金丸叶、菜瓜络、米豆蔻。果1剂知,四剂瘳。”(《王孟英医案·郁》)

王氏“13分器重温热病的温热天性”(张雯斌.王士雄《温热经纬》的学问争鸣商讨.吉林中医杂志,二零零六),但并不是唯温热论。《温热经纬》不惟有收引了《中中草药手册》的杰出,同时也引用了《伤寒论》、《中国药植图鉴》的相关条文,而清从前平素以为“今夫热伤者,兼伤寒之类”,唯有伤寒未有温病,王氏此举是对伤寒理论对温热病发展有重点指引意义的也好,在温热病理论方面显示了“寒温融合,兼收并蓄的要害理念”(王辉斌.王士雄《温热经纬》的文献学商量.四川中医杂志,200玖)。

该案病情危重,症状错综复杂,而孟英抓住“治节不行”那一重要病机,予以轻淡之品,宣展肺气,清肃气道,使治节之令,肝胆上逆之火,水液凝结之痰,咸得下趋,壹身之气得以流通,故获奇效。

清以降,温热病思想趋于完美,不少医家见多了寒温不分,用寒治温的结果,遂10分重申寒温分治,乃至排斥伤寒理论,王氏则认为,中医理论有其溯源,温热病的更新也离不开伤寒理论的根源,就连排斥伤寒建议“伤寒与时疫有霄壤之隔”的吴有性,其所创方剂也有仲景方的黑影。由此,王氏拾分爱慕寒温并治温热病的观点,并运用《伤寒论》阳明病的治法来治温病,建议仲景陆经原并不专为伤寒而设,无论何病但见阳明证即作阳明治,伤寒、温热病能够同证同治帝,不拘名称之谓,反映了王氏不拘门户之见的豪门风韵。

观其所用宣肺之品,多数轻清,正如孟英所云:“虽轻淡之品,亦可起重症。”此病幸遇明眼,若为俗医所治,必壹味蛮补,使气机愈塞,终致不起。

西楚之时,温补学说盛行,医士多不审证,只知壹味蛮补,孟英深感滥用温补之害,故极力驳斥曰:“惟伍气外侵,或7情内扰,气机滞塞,疾病乃生。故虽对极虚之人,既病即为虚中有实,总宜按证而施宣通清解之法,壹味蛮补,愈阂气机,重者即危,轻者成锢。”可知,孟英反对滥用温补与其气化枢机观念是世代相承的。

脾胃乃气机升降之枢纽,脾胃健则气机周流不息,脾胃病则气机滞,诸病丛生。孟英感到,脾胃镇命脉而主升清降浊之司,贵乎升降有度,有度则水行,虽有邪客,亦潜消默化,不可能留著为病;失度则湿生,不只有滞升降之机,易招秽浊之邪,留于中焦,乱于脾胃,“浊不能降而腹痛呕吐;清不可能生而泄泻无嚏”。

故此,展化宣通脾胃之气是孟英调剂全身气机的又一大法。此法在霍乱的临床上王氏运用最为常见。

如陈楚珍仲媳,陡患霍乱,急邀孟英治之。云昨夜曾食冷鱼,夜深病作,想由寒重致此,脐间贴以回阳膏而不效。脉之右甚滑数,口渴苔黄。按之胸下坚硬而痛。曰:吐泻虽多,宿食恋膈,非寒证也。以白菖蒲、枳实、苏叶、黄连、半夏、竹茹、海蜇、芦菔为方,服之,1剂霍然。(《王孟英医案·霍乱》

此证虽发病神速,但王孟英抓留宿食留滞,中焦气机阻滞这一病机关键,祛除病邪,展舒气机,邪气消弥,清升浊降,其乱乃定。

饮食不节,损伤脾胃常是酿病之媒,王氏尝云:“肥甘过度,每发痈疽,酒肉充肠,必滋秽浊,熏蒸为火,凝聚成痰,汩没灵性,变生疾病。凡遇时疫流行之际,更为召疾之媒。苟脏腑清虚,素甘淡泊,气机不惟浊壅,邪气无法停留,虽感陆淫,易于解散。惟内浊既甚,疫气易招,同类相求,如胶入漆,治之困难,死者恒多,慎疾之人,毋贪口腹。”(《潜斋医话·慎疾法》)

别的,外感六淫、内伤7情、痰饮瘀血,皆能阻挡气机,然观王氏之医案,以痰热为伤者最多。痰热爆发之因多原于世人喜食肥甘,滋腻碍胃,津液不化凝结为痰;外感温热之邪或情志内郁化火,炼液为痰。而痰为有形之物,极易阻塞气道,壅滞经络,使枢机失灵,升降失调,故变证百生。因而,去除风湿利肠府以杜绝气道宣展气机,是其用药的一大特色。

简单的讲,孟英认为“百病皆由愆滞”而生,而痰热为其最器重病因,“调其愆而使之不愆”是其医治大法,医疗时当以舒达肺脾胃三脏之气为主。人体气机周流不息,则百病不生,虽有大疾,亦易流失。

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