浮脉之单脉介绍【新京葡娱乐场www2977】,风寒束肺证与寒邪客肺证鉴别

伤风之病, 本由外感,
但邪甚而深者,
遍传经络,
即为伤寒; 邪轻而浅者, 止犯皮毛, 即为伤风。 皮毛为肺之合而上通于鼻,
故其在外则为鼻塞声重, 甚者并连少阳, 阳明之经, 而或为头痛, 或为憎寒发热;
其在内则多为欬嗽, 甚者邪实在肺而为痰为喘。 有寒胜而受风者,
身必无汗而多欬嗽, 以阴邪闭郁皮毛也; 有热胜而受风者, 身必多汗恶风而欬嗽,
以阳邪开泄肌腠也。 有气强者, 虽见痰嗽, 或五六日, 或十余日,
肺气疏则顽痰利, 风邪渐散而愈也; 有气弱者, 邪不易解而痰嗽日甚,
或延绵数月风邪犹在, 非用辛温必不散也; 有以衰老受邪而不慎起居,
则旧邪未去, 新邪继之, 多致终身受其累, 此治之尤不易也。 盖凡风邪伤人,
必在肩后颈根大杼, 风门, 肺俞之间,

《脉经》:“寸口脉浮,中风,发热,头痛,关脉浮,腹满不欲食,浮为虚满。尺脉浮,下热风,小便难。”《脉诀》:“主咳嗽、气促、冷汗自出,背膊劳倦,夜卧不安。寸浮中风头热痛,关浮腹胀胃空虚,尺部见之风人肺,大肠干涩故难通。”

咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病证。它既是一个症状,又是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。因痰、声多并见,故以咳嗽并称。临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽,简称慢性咳嗽。现代医学认为慢性咳嗽病因尚不完全明确,治疗上无针对性,导致患者反复就医。

定义

由兹达肺最近最捷, 按而酸处, 即其径也, 故凡气体薄弱,
及中年以后血气渐衰者, 邪必易犯, 但知慎护此处, 或昼坐则常令微暖,
或夜卧则以衣帛之类密护其处, 勿使微凉, 则可免终身伤风欬嗽之患。
此余身验切效之法, 谨录之以告夫惜身同志者。

《活人书》:“寸口浮其人伤风、发热、头疼、关上浮腹满,尺中浮小便难,趺阳浮即为虚。”,《崔氏四言举耍》:浮脉主表,里必不足,有力风热,无力血弱。”《三因方》:“浮为在表,为风、为气、为热、为痛、为呕、为胀、为痞、为喘、为厥、为内结、为满不食。”《诊家枢要》:“浮为风虚动之候,为胀、为风、为痞、为满不食、为表热、为喘。左寸浮,主伤风发热、头疼、目眩及风痰,关浮腹胀,尺浮膀胱风热,小便赤涩。右寸浮,肺感风寒、咳喘、清涕、自汗体倦,关浮脾虚中满、不食、尺浮风邪客下焦,大便秘。”

中医学对慢性咳嗽有“久咳”、“久嗽”、“久咳嗽”、“内伤咳嗽”等多种不同表述,在历代医籍中多有记载,《素问·咳论》曰:“五脏之久咳,乃移于六腑”,“久咳不已,则三焦受之。”《诸病源候论·久咳嗽候》曰:“久咳嗽,是连滞岁月,经久不瘥者也。”《医学三字经·咳嗽》认为:“肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”慢性咳嗽病因病机甚为复杂,外感内伤皆可致咳,然详加审之则风痰瘀乃为其久稽不愈之根源。

风寒束肺证:风寒之邪侵袭肺卫,郁遏肺气,失于宣降,卫表失和所引起的咳嗽,咳痰清稀色白及发热恶寒,头身疼痛等症。

《李杲十书》:“浮脉所主病,一则为风,一则为虚。”

浮脉之单脉介绍【新京葡娱乐场www2977】,风寒束肺证与寒邪客肺证鉴别。寒邪客肺证:寒邪侵犯肺系,肺气失宣,郁遏阳气,常表现咳嗽气喘,痰稀色白,畏寒肢冷等症状。

《外科精义》:“浮脉其主表证,或为风,或为虚。”

《素问·玉机真脏论》:“风者,百病之长也,今风寒客于人……病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。”风为百病之长,六淫之首,常兼挟他邪克于肺脏,“风盛则挛急”,以致肺失宣降,上逆而咳。程钟龄《医学心悟·咳嗽》:“咳嗽之因,属风寒者十居其九。”刘完素《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云:“寒、暑、燥、湿、风、火六气皆令人咳。”张仲景《金匮要略》云:“风舍于肺,其人则咳。”巢元方《诸病源候论》:“风邪中于肺,故咳也。”皆论述风邪致咳。故诊治慢性咳嗽,世人多从风邪入手。

  病因

《濒湖脉学》:“浮脉为阳表病居,……浮而有力多风热,无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风,或有风痰聚在胸,关上土衰兼木旺,尺中溲便不流通。”

风有内外之别,外风自外受之,内风自内生之。肺为华盖,主呼吸,外邪入侵,首当其冲。正如《杂病源流犀烛》云:“风邪袭人,不论何处感受,必内归于肺。”风邪袭肺,治不得法,邪易留恋,风性走窜,肝气有余,内风易动,同气相求,内外相引,外风可以引动内风,内风也可夹杂外风。应叶天士“久病入络”之说,久病风邪不散,内伏络脉,与瘀相搏,气道挛急,咳嗽时作,缠绵不愈。

风寒束肺证:风为百邪之长,常与寒邪合并,侵犯人体。肺位上焦,开窍于鼻,外合皮毛,风寒之邪从肌表皮毛或口鼻而入,导致肺失宣畅、卫气郁滞的风寒束肺证。因此,张景岳说:“表证者,邪气之自外而入者也,凡风寒暑湿燥火,气有不正,皆是也……阴邪化寒,寒则伤形……伤形者,浅则皮毛,深则经络,故凡外受风寒,而病为身热、体痛者,以寒邪伤形也。经曰:‘寒则腠理闭,气不行,故气收矣……’然而六邪之感于外者,又惟风、寒为最,盖风为百病之长、寒为杀厉之气。人身内有脏腑,外有经络,凡邪气之客于形也,必先舍于皮毛;留而不去,乃入于孙络;留而不去,乃入于络脉,留而不去,乃入于经脉;然后内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤。此邪气自外而内之次也。然邪气在表,必有表证。”

《诊家正眼》:“浮脉为阳,其病在表,寸浮伤风头疼,鼻塞。左关浮者,风在中焦,右关浮者,风痰在膈。尺部得浮,下焦风客,小便不利,大便秘涩。”

风邪不在肺卫之表而深伏肺络,故疏风解表罔效且久咳难愈,治疗时当遵《素问·至真要大论》“疏其血气,令其调达,以致和平”及叶天士“久则邪正混处其中,草木不能见效,当以虫蚁疏逐”之训,藉“虫蚁血中搜逐以攻通邪结”为指导,“每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通,搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类。”故临证时当以逐风通络为要,注重运用虫类药物。如僵蚕辛咸平,入肝肺胃经,有祛风解痉、化痰散结之用;全蝎咸辛平,其息风止痉之力较强,化痰之力也佳,有稀释痰液的作用,常用于痰稠难咯者;娱蚣功同全蝎,唯性味辛温而异,因秉辛散走窜之性,息风止痉平喘、通络解毒散结力强。

寒邪客肺证:寒为阴邪,既可伤于肌表,又可直接侵犯脏腑,肺为娇脏,“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿”(《临证指南医案》),寒邪客肺,肺之宣降失职,加之寒邪易伤阳气,则易形成里寒证。正如《黄帝内经·素问》所云:“皮毛者肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪因而客之,则为肺欬。”

《医学入门》:“浮主风者,风气浮荡也。”

  病机

《医宗必读》:“浮脉主表,膈病所居。”

痰饮瘀血,阻于肺窍,均可出现咳嗽。张仲景列专篇论述了痰饮咳嗽,《金匮要略》:“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。”《伤寒论》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳。”后世医家亦多有此论,《圣济总录》曰:“论曰伤寒咳嗽者,寒气留客于肺也,肺虚受寒,微则为咳嗽,然又有邪热客于上焦,其人必饮水,水停心下,水气乘肺而咳嗽者,当熟察之。”《太平圣惠方》云:“夫肺气壅实,上焦有热,饮水停留,在于胸腑,与热相搏,积滞而成痰也,肺主于气,今邪热搏于气,气道否塞,不得宣通,但心胸烦闷,痰滞不利,故令咳嗽痰唾稠黏也。”《医门法律》“咳嗽必因之痰饮,而五饮之中,独膈上支饮,最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽,即无外邪,而支饮渍入肺中,自足令人咳嗽不已。”均阐述了咳嗽与痰饮的密切关系,故慢性咳嗽治疗中治痰尤为重要。

风寒束肺证:风寒外袭,卫阳被遏,不温肌肤,营气郁滞,卫表失和,腠理闭塞,故《景岳全书》云:“凡初诊伤寒者,以其寒从外入,伤于表也。寒邪自外而入,必由浅渐深,故先自皮毛,次入经络,又次入筋骨,而后及于脏腑,则病日甚矣。故凡病伤寒者,初必发热,憎寒,无汗,以邪闭皮毛,病在卫也;渐致筋脉拘急,头背骨节疼痛,以邪入经络,病在营也。夫人之卫行脉外,营行脉中,今以寒邪居之,则血气混淆,经络壅滞,故外证若此。”肺失宣降,不得清肃,则肺气上逆,因“肺气清肃”(《医门法律》),“只受得本然之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣”(《医学三字经》)。因此,风寒束肺证的病机,可大致划分两个方面:一是风寒外束的卫表失和,一是邪伤于肺的肺失宣降。若风寒束肺证不解,表寒入里,寒壅肺气,气道不畅,则喘促发作,正如《症因脉治》所云:
“风寒喘逆之症,头痛身痛,身发寒热,无汗恶寒,喘咳痰鸣,气盛息粗。”若肺的宣发肃降功能失职,影响水津输布,水饮停肺,聚湿成痰,则易形成外束风寒,内有停饮阻肺,甚则头面浮肿的病症,或素有伏痰饮邪,内蓄肺系,外寒引动伏饮,诱发喘哮。

《古今医统》:“浮以候表,诸阳之位。……心肺浮盛,风寒外部;左关脉浮,腹胀溲涩;右关脉浮,胃虚停食;肝肾并浮,则为风水。”

痰有寒热之异,证有虚实之殊,求咳之寒热虚实在四诊中莫贵于辨痰之色、质、量、味、形、嗅为之可靠,因咳嗽病位在肺,且肺又为贮痰之器,由器而排出之痰,常能真实反映病证之症结所在,倘能与他诊密切结合,合理取舍,则咳嗽机因在握,病无遁形,为治疗提供了确切依据,故慢性咳嗽之诊治中尤应注重辨痰治痰。据痰之性质之不同,又当疏风化痰、温肺化痰、清热化痰、理气化痰、燥湿化痰、宣肺化痰、润燥化痰、行气化痰等分用之。

寒邪客肺证:肺受寒侵,肺气被困,寒壅于肺,肺失宣降,气道不利;寒伤阳气,阴寒内盛。总之,寒邪客肺证,其病机可分为两个方面,一是寒客于肺,肺壅气阻;一是里寒偏盛。若寒邪偏盛,也可伤及胃腑,影响受纳腐熟功能,“自此而渐至呕吐、不食、胀满等证”(《景岳全书》);也可留滞经络、关节,形成气血运行不畅的痹证或痉证;若寒邪直中于里,将出现肢厥、下利等急证,故《类证治裁》云:“凡伤寒不由阳经传入,而直入阴经者,手足厥冷,脉微细,下利清谷,名曰中寒,仲景所谓急温之,宜四逆是也。”

《景岳全书》:“浮脉为阳,……为中气虚,为阴不足,为风,为暑,为胀满,为不食,为表热,为喘急。”

  鉴别要点

《脉确》:“有力表邪清涕嗽,恶寒发热令人愁,寸主头疼关腹满,尺司癃闭好推求。”

《素问·经脉别论》云:“肺朝百脉。”百脉之精气朝会于肺脏,血脉和则肺气畅,肺的生理功能正常,气血津液散布全身。肺气壅塞郁闭则血行不畅,气滞血瘀。慢性咳嗽病程较长,耗伤正气,肺病既深,气虚气滞,血液迟缓,滞塞壅遏,瘀阻肺络咳而不已。瘀血为病理产物后也成为致病的因素。肺的宣发肃降功能失司则水湿停聚成痰,痰浊阻于脉络则血行不畅为瘀,痰浊阻滞气机亦成气滞血瘀。痰为阴邪,其性湿浊,湿性黏腻,致病难愈。病久入络,脉络瘀滞,痰瘀互结,阻塞肺络,肺失宣降而致咳。慢性咳嗽原因虽多,然由肺之主气乏权,呼吸吐纳不利,而有咳逆上气则同,故止咳宁嗽降气化痰为历代医家所习用,少验罔效之例虽由病程过长,机因烦杂之客观原因外,与肺主气为多气多血之脏,诊治者常用补泻肺气,很少辅以活血调营不无关系。叶天士亦认识到咳嗽“初病在气,久病在血”,故慢性咳嗽临证常辅以活血调营,通络逐瘀之法。俾气血调和,肺之生理功能便可顺利恢复。正如唐容川在《血证论》所说:“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳……须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消。”

风寒束肺证:咳嗽,声音重浊,咳痰清稀色白,鼻塞,流清涕,头身疼痛,轻度发热恶寒,无汗,苔白或薄白,脉浮紧。以咳嗽,咳痰清稀色白和风寒表证并见为临床特征。

《脉诀汇辨》:“浮脉为阳,其病在表。左寸浮者,头痛目眩;浮在左关,腹胀不宁;左尺得浮,膀胱风热。右寸浮者,风邪喘嗽;浮在右关,中满不食,右尺得浮,大便难出。”

慢性咳嗽经久不愈,机因繁杂,风痰瘀交错为患,脏腑功能失调,常表里同病,虚实一体,寒热错杂,临证时当详辨病机,审因论治,切忌见咳止咳。

寒邪客肺证:咳嗽,喘促,胸闷,痰液清稀色白,形寒肢冷不发热,舌淡苔白,脉迟缓。以突然发作的咳嗽气喘和里寒证并见为审证要点。

《脉诀刊误集解》:“浮者阳也,……浮主咳嗽、气促、冷汗自出,背膊劳倦,夜卧不安。……脏中积冷荣中热。……寸浮中风头热痛,美浮腹胀胃虚空,尺中见之风人肺,大肠干涩故难通。”

鉴别分析

《三指禅》:“浮从水面悟轻丹,总被风寒先痛头,里病而浮精血脱,药非无效病难瘳。”

风寒束肺证与寒邪客肺证,病位均在肺,病因均与“寒”相关,故临床悉备共同的症状:咳嗽,咳痰质稀色白,恶寒,苔白。但因病位侧重点不同,临床症状也有表里轻重的不同。

《脉如》:“浮主于表……体法天属阳,脏司肺,时属秋,运主金也。为中气虚,为阴不足,为风、为暑、为胀满、为不食,为表热,为喘急。……寸浮伤风,头痛鼻塞;左关浮者,风在中焦;右关浮者,风痰在腻;尺部得浮,下焦风客,小便不利,大便秘涩。”

风寒束肺证:风寒外袭肺卫,束遏肺气,不得宣发肃降,气逆则为咳,故咳嗽,咳痰清稀色白;“《经》云:‘五脏六腑皆令人咳。’肺居外而近上,合于皮毛,皮毛喜受邪,故肺独易为咳也”(《备急千金要方》)。《医方类聚咳嗽门一澹寮方》亦云:“皮毛乃肺之合,皮毛受风寒,先从其合而伤肺气,故为嗽。”肺开窍于鼻,肺失宣发,上窍不利,故鼻塞,流清涕,声音重浊,“感风者鼻塞声重,伤冷者凄惨怯寒……”(《直指》)风寒外束肌表,困遏卫阳,不得外达,故恶寒;邪正交争,故发热;腠理闭塞,则无汗;风寒外袭,肌表经络气血不畅,故头身疼痛;张景岳认为:“有寒胜而受风者,身必无汗而多咳嗽,以阴邪闭郁皮毛也。”
《赵李合壁》亦云:“伤风之病,本由外感,但邪轻而浅在皮毛,始为伤风,皮毛为肺之合,而上通于鼻,故见鼻塞声重,知其邪之在外也;若咳嗽痰喘,其邪实又在内也。”苔薄白,脉浮紧,为风寒束表之象。

《脉简补义》:“脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,(此前后指尺寸言)腰痛背强不能行,必短气而极也。”

寒邪客肺证:寒邪袭肺,肺失宣降,邪壅肺系,气道不利,肺气上逆,则咳嗽气喘;寒伤阳气,不能温化水饮,影响肺布水津,故水饮停聚为痰,则咳痰质稀色白,因此,张景岳说:“肺主皮毛而居上焦,故邪气犯之则上焦气壅而为喘。”寒邪伤阳,阴寒凝滞,故形寒肢冷;阳虚气血运行不利,气血不荣于舌,故舌淡苔白;寒凝脉道,故脉迟缓。

新京葡娱乐场www2977 ,《脉学阐微》:“浮脉主表,为六淫之邪侵袭肌表,当外邪侵袭肌表,人体之气血为捍卫机体而趋向于表,故脉应之而浮。左寸主伤风发热,头痛目眩;左美主胀满胁胀,恶心,烦闷,厌食;左尺主膀胱风热,便赤涩淋痛,下肢肿痛等。右寸主感冒风邪,咳嗽痰多,胸满气短;右关主腹胀腕满不能食,灼心胃痛;右尺主淋浊池便血,关节肿痛,风热客于下焦。”

风寒束肺证与寒邪客肺证,就其临床症状而言,虽然二者均有咳嗽,但寒邪客肺证,往往咳嗽症重,且兼有喘促胸闷等肺闭证,缘由寒邪壅遏肺气使然。风寒束肺证,一般不具喘闭之象。二者均有恶寒证,但风寒束肺证,因病变部位仅在肺卫之间,尚兼有表证,由邪郁卫阳所致,故恶寒发热并见;寒邪客肺证,因病变部位完全在肺在内,并无表证,由于寒伤阳气,阴寒偏盛,故形寒肢冷不发热,其寒象较重。

浮脉主病,上引诸家之文,所见相似,一主表证,一主虚证。然而,表证亦有不见浮脉者,如风寒初袭肌表,先恶寒者见紧脉,稍后发热见脉浮。因邪遏卫阳,阳气不得升,脉不见浮;稍后心用鼓动脉气、卫阳向上向外以驱邪,故脉浮且发热。又体质素虚或肌肉丰厚之人,虽有表证,脉可不浮,前者因阳弱,鼓动气血无力,脉气不能升浮;后者以肌肤厚,脉气鼓动,指下难以显现于浮位。主里虚证者,亦有阴阳之刷,若阴虚阳亢,脉当浮大,重按无力;若阴虚已极,阳无所依有外越之家,脉浮而无根,甚至有浮散之象。所以浮脉主病,亦须四诊合参,诚如张山雷《疡科纲要》说:“昔人每谓浮脉主表、属府、属阳,……亦尚是理想之论断,笼统之泛辞,……盖浮脉之可以诊得表病者,惟表邪最盛时为然,而外感之轻者,脉必不浮。若夫身热甚历之病,脉必洪大滑散,以其热势之张,所以亦见浮象,此则气火俱盛而轻按即得.虽似于浮,非浮脉之正旨。 又肝阳恣肆,为眩晕、为头痛者,气火升腾,其脉亦浮,则病本内因,亦非表证矣。”

风寒束肺证和寒邪客肺证,除具备肺系的症状外,前者尚兼有表证:发热恶寒,鼻塞流清涕,无汗,头身疼痛,苔薄白,脉浮紧;后者还兼有里寒证:形寒肢冷,舌淡苔白,脉迟缓。总之,寒邪客肺证的临床表现,包括两个方面,一是肺壅气阻的咳喘胸闷;一是里寒证。风寒束肺证的临床表现,也可划分为两个方面:一是外邪袭肺的肺失宣降;一是风寒表证。

风寒束肺证和寒邪客肺证,就其病机病势而言,风寒束肺证的病机为:风寒袭表,卫表不和,邪伤于肺,肺失宣降,不得清肃,肺气上逆,若表寒入里,则易形成寒邪客肺,或表证不解,入里化热,形成热邪壅肺,或肺不布津,水津停聚生痰,则外有风寒,内有停饮;或素有伏饮,感寒诱发喘哮。寒邪客肺证的病机是:寒壅肺系,气道不利,肺失宣降,肺气上逆;寒伤阳气,里寒偏盛。若寒伤胃腑,则呕吐、纳差、胀满,若寒留关节,则病痹证或痉证,甚者寒邪直中,形成寒厥证。

风寒束肺证和寒邪客肺证,就其病史病程而言,前者病因为风寒之邪,其病自表而起,起病较缓,病情较轻,病程较短;后者病因为寒邪,起病较急骤,多呈急性发作,病程较长。就病因而言,前者是“风”“寒”并重,后者则只有“寒”,前者为表寒证,后者为里寒证。

风寒束肺证,治疗宜疏风散寒,宣肺止咳,方用杏苏散(《温病条辨》);寒邪客肺证,治疗宜温肺散寒,止咳平喘,方用华盖散(《和剂局方》)。

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